Coccigodínia

Entre muchas de las indicaciones por las que los pacientes visitan al osteópata encontramos el dolor coccígeo. La incomodidad que representa para el paciente, más la intensidad aguda del dolor que muchas veces acompaña estas presentaciones, provocan que los pacientes que no han tenido una buena resolución con tratamientos previos acudan al osteópata en busca de ayuda. Si bien el osteópata tiene ciertos recursos técnicos para tratar estos pacientes, debido a su complejidad, debemos entender bien los pormenores de esta condición clínica y saber interpretar la idoneidad o no de nuestra intervención. Aprovechando que el invierno (y con él la temporada de snowboard) se acerca, me ha parecido un buen momento para mirar de forma detallada al dolor coccígeo, analizar lo que la literatura nos dice al respecto y opinar acerca de nuestro papel clínico, siempre con la intención de aportar datos tanto a los profesionales como a los pacientes que se acerquen a este blog.

La Coccigodínia (término introducido por Simpson en 1859) se define como un desorden doloroso del cóccix para el que diferenciamos una presentación traumática de una idiopática (1). Se desconocen los datos precisos en relación a incidencia y prevalencia pero se conoce que la forma idiopática representa menos del 1% del total de los desordenes no-traumáticos de la columna vertebral. Del mismo modo que cuándo hablábamos del Sd. del Desfiladero Torácico, observamos que son desordenes muy poco frecuentes en la población, pero bastante frecuentes en las consultas osteopáticas. Existe una asociación clara entre la presencia de coccigodínia y el sexo del paciente siendo el ratio de incidencia mujer/hombre de 5 a 1(1). Los adolescentes y los adultos son más propensos a sufrir coccigodínia que los niños (2). También se observa una clara relación con respecto al Índice de Masa Corporal (IMC). Existe una mayor afectación en mujeres con un IMC > 27,4 y en hombres con un IMC > 29,4 (3)

En la presentación aguda de la coccigodínia, la forma traumática (caída “de culo” o impacto directo en la zona) está presente en la mayoría de los casos. Otra causa etiológica es la derivada de microtraumas repetitivos asociados a una sedestación inadecuada. El ciclismo y los deportes de motor pueden predisponer a ellos (1). Dentro de las formas traumáticas, en la mujeres, el parto se convierte en otra fuente etiológica. La posición del cóccix es particularmente susceptible al trauma interno durante el parto, especialmente en aquellos dificultosos y/o instrumentados (2). Pese a que la mayoría de presentaciones se resuelven en semanas con el tratameinto conservador, algunos casos el dolor se cronifican y se vuelven muy discapacitantes (2). Este es un dato importante a tener en cuenta en el manejo clínico de estos pacientes ya que requerirá por parte del osteópata adoptar otras medidas terapéuticas más allá de las estrictamente manuales, pues en esta condición, influyen múltiples factores psicosociales. Otras causas menores incluyen procesos degenerativos articulares o discales, hiper o hipomovilidad de la articulación sacrococcígea, infecciones y variantes morfológicas del cóccix (2).

La clínica se caracteriza por dolor local que empeora con la sedestación, especialmente al reclinarse posteriormente estando sentado/a. También la bipedestación prolonagda y el paso de la sedestación a la bipedestación (1,2). Aparte de la exploración general y neurológica, la exploración física manual del cóccix es importante. La presencia o ausencia de dolor en la movilización del cóccix puede diferenciar entre un dolor nociceptivo originada en el cóccix y un dolor referido por estructuras muscluares, ligamentosas o patología de la zona pélvica inferior (importante descartar la presencia de tumores neurales en esta zona tales como Shwanomas, neurinomas, quistes aracnoidales o de cola de cavallo o quistes meníngeos sacrociccígeos). La maniobra de Valsalva puede resultar positiva en presencia de desordenes de las estructuras neurales y negativa en una implicación primaria del cóocix (1). El rango de movimiento normal (flexo-extensión) está entre los 2º y 25º (1) con una media sobre los 13º (2). Para entender la movilidad del cóccix es importante ver en detalle la anatomía articular de esta zona. El cóccix es una estructura triangular compuesta por entre 3 y 5 segmentos fusionados. El primer segmento posee un proceso articular rudimentario llamado córnua coccígea que se articula con la córnua sacra. El filum terminale (denominado ligamento coccígeo) se inserta en este primer segmento (2). En relación a la movilidad intracoccígea existe una gran variabilidad entre sujetos, desde la presencia de discos propiamente dichos entre los segmentos, hasta estructuras discales intermedias, articulaciones sinoviales y cambios fibróticos y quísticos (4). Entre los dos primeros segmentos, puede existir un rudimentario disco intervertebral que se convierte en una fuente potencial de hipermovilidad post-traumática (3).

Las radiografías, especialmente en el plano sagital, están indicadas sobretodo en los casos traumáticos. Con ellas descartamos la presencia de fracturas, cambios degenerativos o algunas masas. Las radiografías dinámica e incluso la resonancia magnética puede servir para el diagnóstico de hiper o hipomovilidad (2) si bien esto es algo fácilmente comprobable manualmente. Uno de los autores referentes en el campo del dolor coccígeo, Jean-Yves Maigne MD estandarizó el método para la correcta toma de estas radiografías (5) y existe una clasificación del tipo de cóccix basado en su presentación radiográfica, siendo algunos subtipos, más propensos que otros a sufrir dolor coccígeo (6)

En relación al tratamiento, existen pocos estudios experimentales controlados que demuestren la eficacia del tratamiento de la coccigodínia. La mayoría de tratamientos han sido evaluados en estudios retrospectivos (1). La mejor evidencia disponible nos informa de que la vía conservadora debe ser la primera elección, siendo exitosa en el 90% de los casos (2) e incluye la toma de antiinflamatorios orales, terapia manual, recomendaciones posturales, baños de agua caliente, uso de cojines e infiltraciones (7,8). La efectividad de las diferentes medidas terapéuticas conservadoras ha sido analizada recientemente (2013) en la primera revisión sistemática de este tipo publicada hasta la fecha (9). Howard et al reclutaron artículos entre 2002 y 2012 acerca del tratamiento de la coccigodínia y excluyeron aquellos en los que se empleaban intervenciones quirúrgicas. De 191 referencias identificadas, una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión se analizaron 7 (por parte de 6 revisores). De los 7 artículos solo 2 eran ensayos clínicos siendo los 5 restantes estudios observacionales. La evidencia que apoya las intervenciones tiene una calidad de moderada a baja y las recomendaciones realizadas (basadas en el sistema GRADE) son débiles hacia su uso y débiles en contra de su uso (9). Resumiendo, la información de la que disponemos a día de hoy para apoyar el uso de medidas conservadoras en el tratamiento de la coccigodínia es pobre y nos obliga a considerar su uso con cautela y valorando cuidadosamente otros elementos relevantes como las expectativas del paciente, factores psicosociales y las demás opciones terapéuticas no conservadoras.

La mayoría de pacientes que he tratado con esta afección acuden a la consulta pensando que existe una técnica correctiva específica a través de la cuál “ajustamos” el cóccix. Si bien esto es parcialmente cierto, es importante dejar claro que no es una técnica de manipulación articular al uso, puesto que esta no es una articulación convencional. La únión sacrococcígea no es una articulación sinovial con carillas articulares “ajustables” ni mucho menos las articulaciones intercoccígeas por lo que, según mi opinión, sería más apropiado hablar de movilización del cóccix y no de manipulación del mismo. Otro hecho que me gustaría desmentir es la necesidad de abordar el tratamiento del cóccix siempre a través de técnicas por vía intrarectal. La vía interna es extremadamente útil y necesaria en muchos de casos (especialmente los traumáticos) sin embargo, un buen número de pacientes mejoran con tratamiento por vía externa a través del trabajo manual sobre el suelo pélvico, las inserciones ligamentosas y musculares de sacro y cóccix, estiramiento de fascia toracolumbar, mejoras biomecánicas en zona lumbopélvica…etc. No obstante, si la vía externa fracasa, puede estar indicado valorar la interna.

Aunque las técnicas intrarectales llevan años practicándose no es hasta 2006 que se realiza el primer estudio controlado y prospectivo analizando su eficacia, como no, de la mano del Sr. Maigne (10). Se comparó el uso de la movilización coccígea intrarectal (con variedades según la modalidad de lesión presente) con un tratamiento control a base de electroterapia (onda corta), aplicado en el sacro, a modo de (discutible) placebo. La intervención por vía interna combinaba el masaje del elevador del ano, el estiramiento del mismo, técnicas de energía muscular y la movilización hacia extensión en caso de lesiones en flexión (10). Maigne describió sus técnicas en el 2001(11) y una revisión posterior (7) nos muestra algunas imágenes de su ejecución (Fig 1 y Fig 2). La conclusión es que el tratamiento manual intrarectal para el tratamiento de la coccigodínia crónica es efectivo si bien su efectividad es leve. La efectividad aumenta en las coccigodínias post-traumáticas, de reciente instauración y no asociadas a inestabilidad coccígea (hipermovilidad). La presencia de factores psicosociales tienen un efecto adverso en la efectividad del tratamiento (10). Revisiones posteriores refuerzan estos resultados considerando la terapia manual la mejor opción para tratar el dolor coccígeo crónico (1,7) si bien, otras revelan la falta de evidencia de calidad para poder ofrecer tales recomendaciones (9).

¿Y cuando el tratamiento conservador fracasa? Creo necesario aprovechar esta revisión bibliográfica para descubrir que nos dice la literatura acerca de los métodos no-manuales ya que a menudo somos preguntados por parte de los pacientes y, si informamos, es de recibo que esta información esté el máximo de contrastada. Primero es importante remarcar que dentro de las medidas conservadores, aparte de las técnicas manuales, existen otras técnicas tales como la fonoforesis, el TENS, la diatermia, las infiltraciones de esteroides, la proloterapia con dextrosa, la neurolisis química y la termocoagulación por radiofrecuencia del ganglio impar (9). La evidencia detrás de estas intervenciones es si cabe menor e incluso algunos autores consideran que algunas de estas intervenciones solo deben contemplarse para fines investigadores (1). Tanto la vía conservadora como la quirúrgica tiene sus propios éxitos y fracasos (7). Sin embargo, la conclusión generalizada es que la vía quirúrgica (escisión del cóccix) debe ser la última opción y solo valorada si el tratamiento conservador fracasa. Existe una evidencia limitada que apoye su uso (2) aunque hay algunas situaciones particulares dónde la indicación es mayor. Las indicaciones comprenden la subluxación radiográfica, la inestabilidad o la presencia de espículas o espinas especialmente en la punta de un cóccix inmóvil (8). No obstante, es un proceder generalmente no recomendado.

Mi experiencia personal con este tipo de presentaciones clínicas es muy dicotómica. El tratamiento osteopático me resulta altamente efectivo en algunos casos y altamente inefectivo en otros. Pero así, sin término medio. Por ello, antes de empezar el tratamiento expongo las posibilidades, tanto las terapéuticas, como las expectativas de pronóstico que deberíamos tener en caso de progresar favorablemente. Contrariamente a lo que dice la literatura en relación a la mayor prevalencia en sujetos con alto IMC, personalmente, el perfil más visto en consulta es el de una persona bastante delgada, con claro perfil ectomórfico. Generalmente veo casos crónicos, que ya han pasado por varios tratamientos. Esto supone pacientes que, por un lado, están muy cansados de ir de consulta en consulta pero, que por otro, aceptan bastante bien un abordaje distinto al realizado hasta el momento. En mi práctica clínica, los casos traumáticos que discurren con hipomovilidad en flexión sin subluxación radiográfica y las formas leves de coccigodínia pre y postparto son las que mejor me evolucionan. Por lo contrario, las formas idiopáticas (especialmente cóccix muy cortos en punta) y sobretodo los inestables (hipermóviles) suelen evolucionar(me) mal.

La coccigodínia es una de esas entidades clínicas de las que se habla poco. Afecta a una zona íntima de la persona y su presencia puede alterar aspectos importantes en la vida del paciente tales como su ritmo evacuatorio o su actividad sexual. Si además te espetan frases del tipo “Con ese cóccix, no podrás dar a luz de forma natural”, el condicionamiento y el catastrofismo asociado está asegurado. En un mundo en el que nos pasamos horas sentados, el dolor coccígeo puede llegar a ser un verdadero factor discapacitante y un depresor de la calidad de vida de los pacientes que lo sufren. Pese a la calidad limitada de la evidencia disponible, el tratamiento manual se posiciona como el “gold standard” para el tratamiento de estas afecciones. Una vez más, nuestra aportación es altamente relevante en una condición física de difícil resolución médica. Vale la pena conocerla a fondo. Vuestras aportaciones serán más que bienvenidas

REFERENCIAS

1. Patijn J, Janssen M, Hayek S, Mekhail N, Van Zundert J, Van Kleef M. 14. Coccygodynia. Pain Pract. 2010 Nov;10(6):554–9.
2. Lirette LS, Chaiban G, Tolba R, Eissa H. Coccydynia: an overview of the anatomy, etiology, and treatment of coccyx pain. Ochsner J. 2014;14(1):84–7.
3. Maigne JY, Doursounian L, Chatellier G. Causes and mechanisms of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal trauma. Spine. 2000.
4. Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathic Coccygodynia Lateral Roentgenograms in the Sitting Position and Coccygeal Discography. Spine. 1994.
5. Maigne JY, Tamalet B. Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine. 1996 Nov 15;21(22):2588–93.
6. Postacchini F, Massobrio M. Idiopathic coccygodynia. Analysis of fifty-one operative cases and a radiographic study of the normal coccyx. J Bone Joint Surg Am. 1983 Oct;65(8):1116–24.
7. Aggarwal A, Kumar S, Kumar D. Factors influencing the evaluation and management outcomes of coccygodynia: a literature review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26(2):105–15.
8. Fogel GR, Cunningham PY, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2004 Jan;12(1):49–54.
9. Howard PD, Dolan AN, Falco AN, Holland BM, Wilkinson CF, Zink AM. A comparison of conservative interventions and their effectiveness for coccydynia: a systematic review. J Man Manip Ther. 2013 Nov;21(4):213–9.
10. Maigne J-Y, Chatellier G, Faou ML, Archambeau M. The treatment of chronic coccydynia with intrarectal manipulation: a randomized controlled study. Spine. 2006 Aug 15;31(18):E621–7.
11. Maigne JY, Chatellier G. Comparison of three manual coccydynia treatments: a pilot study. Spine. 2001 Oct 15;26(20):E479–83–discussionE484.