Investigación en Medicina Manual: Intervenciones complejas y enfoque pragmático

Four way maze or labyrinthEn los últimos meses hemos podido asistir a un interesante debate en relación a las bases y finalidades de la medicina basada en la evidencia. La publicación del artículo Evidence based medicine: a movement in crisis? (1) de Trisha Greenhalgh (@trishgreenhalgh) en el British Medical Journal ha reabierto la reflexión acerca de la aplicabilidad y utilidad de la investigación que se publica actualmente. Greenhalgh, en primera instancia, realiza una crítica argumentada acerca de los elementos que la llevan a considerar que la MBE pude estar en crisis para exponer a continuación sus propuestas para reconducir el movimiento a lo que llama Medicina Basada en la Evidencia Real. El debate sigue en twitter bajo el hastag #RealEBM y el compañero Rubén Tovar (@elefanteG85) ha iniciado el mismo debate en Linkedin aplicado al entorno de la Fisioterapia. Todo este debate se produjo en el momento en el que un servidor estaba documentándose para impartir una charla en relación a los retos metodológicos de la investigación en medicina manual y a los diferentes puntos de vista que los osteópatas tienen acerca de los abordajes basados/informados en pruebas. Varias semanas después de la charla y de la publicación del artículo, aquí van algunos pensamientos que me gustaría compartir con los lectores del blog.

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De las palabras a los hechos

Draft #6Esta es para mi una entrada especial. Es la entrada nº 50 de este blog. Lo que en su día empezó como un pequeño proyecto personal para dar salida a una necesidad de transmitir algunos pensamientos hoy se ha convertido en un elemento relevante en mi desarrollo personal y profesional. Los que lleváis un blog sabéis el esfuerzo que supone el mantener cierta periodicidad en las entradas, documentarse y sintetizar, hacerlas interesantes y que den pie al debate. En este tiempo ha habido de todo pero en términos generales estoy muy satisfecho de haber dado este paso. Y es que en la vida, de eso se trata, ……..de dar pasos. Por este motivo hoy dedico esta entrada especial a presentaros lo que para mí es otro pequeño-gran paso.

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Investigación en medicina manual: Falta de evidencia, ¿como actuar?

Captura de pantalla 2013-09-01 a les 23.39.22En la era de la medicina basada en la evidencia aquellos que nos dedicamos a la medicina manual (sea cual sea su expresión) en mayor o menor medida sufrimos la pobreza o directamente la falta de pruebas que avalen nuestras intervenciones. Desde este blog se ha abordado reiteradamente el tema y se apuesta firmemente por la necesidad ineludible de mejorar esta situación a través del aumento de la producción científica en este campo. Es esperanzador ver como aumenta el nivel y la cantidad de publicaciones al respecto y como (de forma muy sutil todavía) los resultados empiezan a cambiar la práctica clínica. Queda largo camino por recorrer todavía y hay que reconocer que estamos aún lejos de poder actuar con un respaldo científico sólido. En mi opinión, todos somos en parte responsables de que este proceso de acercamiento a los procedimientos probados vaya inoculándose progresivamente a nuestro abordaje clínico. Considero que para que esto suceda, deben darse 3 hechos: Leer más de esta entrada

Investigación en medicina manual: Estudios observacionales

homme & loupeCuándo uno pretende evaluar la eficacia de una intervención y especialmente la relación causal entre la exposición a esa intervención y el evento de estudio precisa de un diseño epidemiológico experimental. Dentro de los estudios experimentales, el ensayo clínico aleatorizado (ECA) es el “gold standard” ya que es el diseño que permite tener el mayor grado de certeza de que aquello que se concluye es acorde con la realidad (altos índices de validez). Su virtud reside en que el investigador tiene el control sobre la asignación de la exposición y que esta se lleva a cabo mediante un proceso aleatorio evitando en gran medida la posible introducción de sesgos. Aunque en la pirámide de la evidencia existen niveles superiores, la base fundamental de estos son los ECA. Pese a ello, los ECA y demás diseños experimentales pueden tener defectos metodológicos aunque su “arquitectura” favorece un nivel de certidumbre elevado tanto si los resultados son positivos como negativos.

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Cefalea Cervicogénica: Actualización basada en la evidencia

El pasado 24 de noviembre de 2012 se celebró en Barcelona el 8º Congreso de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia (SCBF). Hace unos meses la junta me invitó amablemente a participar en una de las mesas redondas que se estaban planeando centrada en el síndromes cervicogénicos. La mesa la compusimos el Sr. Albert Paredes (@osteoalbert) como moderador y el Sr. Joan Parera (@osteoterrassa) y yo mismo como ponentes. Mi ponencia se centró en la Cefalea cervicogénica

Los lectores de este blog recordareis que hace unos mese ya escribí una entrada sobre este tema. No obstante y a raíz del trabajo de documentación realizado para preparar la exposición al congreso he ampliado considerablemente la información a la vez que se han añadido aspectos muy interesantes fruto de las últimas investigaciones en este campo. El abordaje clínico osteopático fue tratado por el Sr. Parera, dedicándome yo a la descripción clínica de la cefalea cervicogénica, así como el diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas encontradas en la literatura. Los aspectos fundamentales sobre los que me gustaría incidir son los siguientes: Leer más de esta entrada

Síndrome facetario y Rizolisis

En esta entrada me gustaría abordar un par de temas que hoy en día están ya completamente relacionados. Por un lado repasaremos lo que se conoce como síndrome facetario para después evaluar un poco sus opciones terapéuticas prestando especial atención a la radiofrecuencia o rizolisis. Os recomiendo la lectura del artículo Pain originating from the lumbar facet joints (Van Kleef et al 2010) del Journal Pain Practice por ser muy esclarecedor al respecto. El síndrome fue descrito por primera vez en 1911 pero no fue hasta el 1933 que se acuñó el nombre de “Síndrome facetario”. Definimos el dolor facetario como aquel que proviene de cualquiera de las estructuras que forma la faceta articular (cápsula fibrosa, membrana sinovial, cartílago hialino y hueso). Habitualmente, el síndrome se da en la zona lumbar estimándose una prevalencia de entre el 5% y el 15% de la población con dolor lumbar. Normalmente es el resultado del estrés repetitivo o microtraumas de baja intensidad que inflaman la articulación. Esta se llena de líquido que estira mecánicamente la cápsula articular produciendo dolor. Está sería la definición en términos generales y dentro de un contexto degenerativo o traumático local. Existen pero también dentro de esta entidad clínica subclases como el “Acute locked facet syndrome”.

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Osteopatía y cultura de la investigación

Empiezo a escribir esta entrada en el avión. Durante el 20 y 21 de Septiembre la Osteopathic European Academic Network (OSEAN) ha organizado la tercera edición de sus ya consolidados Open Forum, bajo el título Teaching Research. Dos jornadas de trabajo donde se han escuchado ponencias, ha habido foros de discusión y talleres prácticos con la investigación en Osteopatía como eje central de todas estas actividades. Lo primero a destacar ha sido el éxito de convocatoria y la representación internacional que ha habido la cual ha superando con creces las fronteras europeas donde la OSEAN normalmente actúa. Australia, Canadá, Brasil y Argentina han estado representadas junto con países habituales como Reino Unido, Francia, Alemania, Austria, Italia, España y otros menos habituales como Croacia o Portugal. La presencia de figuras relevantes en este campo ha sido uno de los detonantes de este éxito, Gary Fryer, Steven Vogel, Stephen Tyreman o Christian Fossum han encabezado un cartel de speakers que ha sido complementado con responsables de departamentos de investigación en distintas escuelas e investigadores en el campo de la Osteopatía.

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Investigación en medicina manual: Osteopatía basada en pruebas

Hace un par de meses empecé una serie de posts dedicados a la investigación en medicina manual. En ellos quisiera abordar las dificultades y los retos que se presentan a cualquier investigador en este campo. El objetivo es crear entre todos un debate que nos permita dar pasos adelante hacia esta necesidad insalvable: Investigar.

Pienso que este debería haber sido el primer post de esta serie ya que, más que entrar en los pormenores metodológicos, quisiera reflexionar sobre como posicionarnos como terapeutas manuales delante de la evidencia y sus “ataduras”. Como ya se ha comentado antes en este blog, las particularidades del abordaje osteopático, desentonan con la rigurosidad procesal del método científico. No obstante es nuestro deber aproximarnos a él, conocerlo, entenderlo y lo más importante adaptarlo a nuestro proceder:

 “No research is osteopathic by itself, the investigator must make it osteopathic by interpreting it in the light of osteopathic philosophy and practice” Patterson 2005

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Investigación en medicina manual: Uso de placebos

Esta entrada va a suponer la primera de una pequeña serie de posts dedicados a la investigación en medicina manual. Cómo sabéis, la investigación en este terreno conlleva consigo una serie de limitaciones o dificultades fruto de un método científico elaborado a partir de un modelo basado en la investigación biomédica-farmacológica. El uso de este modelo para la investigación en medicina manual, aunque es inevitable (por ser el único existente por ahora) puede llevar a falsas conclusiones sobre la efectividad de los procedimientos manuales, y además obliga a trabajar sobre diseños considerados de menor calidad metodológica. En esta entrada del blog BICsalud del profesor Gustavo Paseiro Ares se resumen de forma muy pedagógica las principales limitaciones a las que hago referencia. Esta no es una situación nueva y se remonta a los principios de la investigación en medicina manual, muestra de ello es este artículo del Prof Irvin Korr PhD donde reclamaba un cambio de dirección en el paradigma investigador en relación a la investigación en Osteopatía.

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La caída del Estructuralismo

Hace tiempo que quería escribir esta entrada pero la lectura de cada artículo me ha llevado a otros, aportando nueva información y puntos de vista alternativos al tema. Finalmente he decidido parar en un punto “razonable” he intentar reflexionar y digerir los contenidos. Hoy quisiera abordar la discusión que en los últimos años ha ocupado a un buen numero de personalidades destacadas dentro del mundo de la medicina manual. El notable aumento de la producción científica en el campo de las terapias físicas ha llevado al colectivo a formularse preguntas que hace unos años hubieran sido impensables pero que llevan a debatir aspectos fundamentales de nuestra práctica. Como punto de partida cogeré el artículo del Dr. Eyal Lederman titulado The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain (versión en castellano – traducción defectuosa). El llamado modelo postural-estructural-biomecánico (PSB) o dicho de manera resumida, el estructuralismo, ha fundamentado, y fundamenta todavía gran parte de las bases terapéuticas de la mayoría de intervenciones manuales. Este modelo explica los signos y síntomas del paciente a partir de desequilibrios estructurales, desalineaminetos, asimetrías y sobrecargas mecánicas que afectan a las articulaciones y en general a todo tipo de tejido mesodermico. El estructuralismo también se aplica en el abordaje visceral y craneal fundamentado en su base por el movimiento de los órganos y de las suturas craneales en relación a las tensiones durales. El resultado final del estado de disfunción suele ser el dolor.

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