Palpación y diagnóstico osteopático

Hand and wheat cropDe forma muy específica en Osteopatía, pero en general en todos los abordajes manuales, damos un énfasis importante a la palpación. Este es un elemento esencial en nuestra práctica clínica sin el cual no se entiende ni se concibe lo que hacemos. La considerable contribución o peso que ejerce la palpación en la toma de decisiones clínicas en Osteopatía merece reflexionar sobre sus dimensiones, su fiabilidad, el papel que desempeña en el proceso de razonamiento clínico y el como se adquiere esta habilidad. Esta discusión nos llevará también a hablar de la diferencia entre el aprendiz y el experto y a reflexionar sobre si la capacidad palpatoria es “un don” o una capacidad que puede aprenderse.

 En este punto quiero introducir el trabajo del Dr. Jorge Esteves (@JEsteves_osteo) actual director de investigación de la British School of Osteopathy (UK) cuya tesis doctoral versó sobre el papel de la palpación en el diagnóstico osteopático. En un artículo posterior (1) Esteves narra de forma inspiradora el rol que la palpación desempeña en el proceso de diagnóstico en Osteopatía a la vez que hipotetiza el como esta habilidad se adquiere a través de cambios adaptativos neurofisiológicos, neuroanatómicos y de comportamiento gracias a la naturaleza “plástica” del cerebro humano.

El proceso de razonamiento clínico en Osteopatia va perfeccionándose, ampliándose e integra cada vez más y diversos elementos. A la vez, podemos afirmar que el diagnóstico osteopático se basa en gran medida en percepciones, o como dice Esteves “Los clínicos diagnostican literalmente con sus sentidos”. Oímos la historia clínica, observamos la apariencia y el movimiento de los pacientes, palpamos sus estructuras anatómicas e incluso hay quien “huele” algunas patologías. Toda esta información, proveniente de todas estas fuentes, se mezcla y se procesa en el cerebro del osteópata conjuntamente con su conocimiento anatomo-fisiológico, sus modelos de tratamiento, su interpretación personal de los principios y filosofía osteopática y su experiencia clínica. Dada la naturaleza subjetiva de estas percepciones es imperativo ponderar su papel en el proceso de razonamiento clínico a la vez que calibrar la importancia de las mismas en función del estadio en el que nos encontremos en nuestro interminable proceso de aprendizaje. Esteves desarrolla su discurso partiendo de la visión del estudiante y nos lo presenta como un terapeuta “neutro” en el que “a priori” no hay influencias ni preferencias personales que influyan en el proceso de interpretación. Una especie de cerebro recién formateado listo para cargar datos. En el contexto que nos presenta el estudio, esta visión es aceptable si bien a nivel personal creo que las preferencias personales y las propias aptitudes juegan un papel muy determinante en este aprendizaje y en la posterior toma de decisiones (incluso en el estudiante). Sin embargo este es otro debate en el que ahora no me interesa entrar (Si os apetece, hay una buena reflexión en este enlace)

¿De que manera integramos todas estas precepciones?, ¿Como decidimos que información podemos extraer de estas? ¿Qué factores determinan que esta integración sea efectiva en términos de decisiones clínicas acertadas? ¿Como podemos “entrenar” estas habilidades/aptitudes? Para responder a estas preguntas hay que entender el proceso que lleva a uno a alcanzar lo que llamaremos “expertícia” (que no es lo mismo que experiencia sino una mala traducción literal del inglés “expertness”) El Dr. Stephen Tyreman en su artículo “Promoting Critical Thinking in Health Care: Phronesis and Criticality” (2) nos habla del novicio y el experto:

 “Expertness is not possessed like a skill or knowledge, though skills and knowledge are necessary for being an expert, it is something that the person is and embodies (…) I can have skills and knowledge, but I am an expert”

De las palabras del Dr. Tyreman extraemos la idea de que el conocimiento sobre algo no nos hace necesariamente expertos sino que es un estado de forma o una forma de ser. Eso nos lleva a preguntarnos si uno se puede convertir en experto o esta cualidad es un “don” con el que se nace. Dejádme aquí abrir un breve paréntesis para remarcar el cómo se ha explotado en Osteopatía esta visión del gurú poseedor de un don el cual nunca seremos capaces de alcanzar el resto de los mortales. Es otro debate en el que tampoco quiero entrar aunque es interesante darse cuenta de como el tiempo, el estudio y la reflexión cambia a uno la visión de las cosas. Volviendo a Esteves, este promulga que los procesos adaptativos asociados con el desarrollo de la experiencia pueden tener efectos profundos en la naturaleza del procesamiento cerebral, en  clara alusión a la neuroplasticidad. Los resultados de su investigación demostraron que el desarrollo de la experticia en el diagnóstico palpatorio está asociado a cambios en el estilo de procesamiento cognitivo. El diagnostico de alteraciones del tejido realizado por expertos están marcadamente influenciados por razonamientos no-analíticos (descendentes) como pueden ser el reconocimiento de patrones. Los estudiantes, por lo contrario, confían primariamente en el proceso sensorial ascendente proveniente de la visión y de las percepciones táctiles soportadas por un procesamiento analítico (razonamiento deductivo). Las creencias de que las estructuras corticales y subcorticales son inmutables después de la infancia han sido largamente cuestionadas a partir de la aparición de un numero creciente de estudios que investigan la neuroplasticidad basada en experiencias. Por lo tanto, la práctica clínica continuada y la exposición mantenida a inputs multisensoriales puede indudablemente cambiar el comportamiento humano expresado en forma de competencia clínica, mejorando el aprendizaje y el proceso de toma de decisiones.

Si centramos la atención en la palpación y aceptamos esta como una de las percepciones fundamentales en el proceso de razonamiento clínico en Osteopatía, bueno será saber como perfeccionar esta capacidad y (para los que sois educadores) como fomentarla en aquellos que se encuentran iniciando su proceso de aprendizaje. Esteves propone varias estrategias aunque primeramente establece una premisa fundamental:

“Improvements in the development of palpatory competence may be achieved by ensuring that teaching of palpation is not dissociated from the development of clinical reasoning capabilities”

Invito al lector a leer dos o tres veces esta frase la cuál, bajo mi opinión, debería ser más frecuentemente pronunciada en los estudios de Osteopatía. La palpación es una competencia clínica imprescindible para el osteópata y constituye muchas veces la base de sus deliberaciones, sin embargo, no podemos reducir todo el razonamiento a la información extraída de esta sin exponernos irremediablemente a errores diagnósticos. Dicho esto repasemos algunas de las estrategias que propone Esteves que, bajo mi parecer, son igualmente aplicables tanto al que se inicia como al que pretende mejorar sus capacidades.

Estrategias heurísticas (son reglas muy generales que consiguen transformar el problema en una situación más sencilla). Inicialmente se trata de fomentar los circuitos ascendentes sin perseguir una interpretación clínica posterior. Simplificar el proceso a través de fijar atención únicamente en las percepciones visuales y/o táctiles por si mismas, las cuales han de ser cuanto más variadas mejor. Poco a poco modificamos el sistema sensorial alargando los mapas de representación cortical. Conforme estamos habituados a la exploración de experiencias sensitivas unimodales, nos exponemos a experiencias multisensoriales (mismas percepciones en distintas posiciones del paciente, visión y tacto simultaneamente…etc). Empezamos entonces el proceso de interpretación clínica de las mismas. Es el momento de introducir las nociones de pensamiento probabilístico, los conceptos de sensibilidad y especificidad de algunos tests, la validez del concepto de disfunción somática así como su fiabilidad diagnóstica y la inferencia Bayesiana. El tutor, la persona que facilita este proceso, tiene un papel crucial en este estadio creando el entorno de aprendizaje óptimo para que el proceso se internalize e integre por parte del aprendiz. Otra estrategia útil es el pensamiento en tres dimensiones considerado esencial para desarrollar las capacidades palpatorias en favor de un procesamiento descendente íntimamente asociado a la imaginería mental. Sin embargo, en este punto debemos tener precaución de que el pensamiento descendente (el reconocimiento de patrones, el procesado de nuestra percepciones) no altere o deforme definitivamente la realidad de lo que percibimos. Este es el caso en el que buscamos percibir lo que comprendemos, y nos forzamos a sentir aquello que encaja con nuestros patrones disfuncionales aprendidos. En relación a los patrones, Esteves (citando a Parsons, Marcer y Willard) nos habla también de las “memorias táctiles” como esos patrones visuales y táctiles de función y disfunción que almacenamos en el córtex parietal posterior y el córtex inferotemporal. El córtex prefrontal, trabajando sinérgicamente con el córtex parietal y temporal son los responsables de la llamada “memoria de trabajo” de las experiencias táctiles. Resulta pues importante tener un buen equilibrio entre las estrategias de pensamiento analítico y no-analítico en la interpretación de nuestros hallazgos exploratorios. Los ejercicios de aprendizaje basado en problemas y aprendizaje basado en casos se postulan como la mejor estrategia pedagógica para conseguirlo.

Esta entrada se ha realizado con 3 objetivos. Por un lado enfatizar la importancia y el rol central que desempeña la palpación en el proceso de razonamiento clínico en Osteopatía. En segundo lugar he querido dimensionar el peso que esta debe tener en el conjunto de nuestras competencias clínicas con la intención de ampliar y dar más fiabilidad al uso de información filtrada a través de nuestros sentidos. En tercer lugar y basándome en el trabajo del Dr. Esteves, he querido mostrar como la expertícia palpatoria se alcanza a través de la exposición constante al entorno clínico y al consecuente “modelaje” neuronal de nuestro sistema nervioso. Con ello espero que entendamos la importancia que tiene caminar el camino, la importancia de quien te guía en ese camino y la certeza absoluta de que no existen atajos para recorrerlo.

Un Saludo

REFERENCIAS

  1. Esteves JE, Spence C, Developing competence in diagnostic palpation: Perspectives from neuroscience and education, International Journal of Osteopathic Medicine (2013), http://dx.doi.org/10.1016/ j.ijosm.2013.07.001” 
  2. Tyreman, S. Promoting Critical Thinking in Health Care: Phronesis and Criticality. Med Health Care Philos 3, no. 2 (2000): 117-24

Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

7 Responses to Palpación y diagnóstico osteopático

  1. ana casanovas dice:

    Muy interesante Gerard. Tanto para como enseñar como para uno mismo…
    Un dato cursioso: a mi a menudo justo despues de un curso intenso de 3 o 4 dias…noto que me cambia la palpacion y que los conceptos nuevos y sus interpretaciones hacen que vea cosas de manera ligeramente diferente a normalmente…Luego al cabo de unos dias, esto se empieza a difuminar. Y la sensacion propia adquirida mas o menos en el curso ira regresando de vez en cuando ante ciertos pacientes…
    Supongo que de algun modo la intensidad de un curso es capaz de estimular ya la maleabilidad cerebral y le permite a la mano ya distinguir matices que antes no distinguia!
    Yo hace rato que me he dado cuenta de esto…y mi opcion es casi renegar de ello, para evitar como dices la demasiada influencia “descendente” en mi diagnostico…asi que suelo tratar en una primera instancia usar al maximo posible las vias ascendentes…y solo al final empezar con las otra…
    Ets un crack! Moltes gracies

    • osteobcn dice:

      Gracias Ana por tu comenatrio

      Me siento muy retratado en lo que dices. A mi me pasa igual y claramente ejemplifica hasta que punto podemos intelectualizar una percepción manual. En toda esta discusión hay un factor determinante del que no se habla en la bibliografía que he consultado. El tiempo
      En la situación que propones está más que claro que no ha habido tiempo suficiente para incorporar nuevas experiencias táctiles a nuestros patrones, pero, cuánto tiempo se necesita? es una cuestión de tiempo o de intensidad (buen debate este eh??? te suena??). La discusión puede ser larga y tendida aquí…quizás alguien pueda aportar datos…
      Sea como fuere, estoy de acuerdo contigo que, cuando buscamos adquirir una nuvea competencia, mejor empezar con el razonamiento analítico (vías ascendentes) para después ir integrando y valorando con otros elementos el nuevo esquema sensorial

      Un Saludo

  2. Xguilemany dice:

    Buenas Gerard,

    No he podido resistir dejar algun comentario puesto que el tema de la palpación y su consiguiente diagnóstico es de los que más me intrigan.
    Muy de acuerdo con lo de primero empezar con las vías ascendentes, para no influenciar demasiado con tus creencias. En mi práctica diaria tengo una especie de “lucha” constante para mantenerme, como bien remarca el Dr. Esteves en sus estudios, lo más neutro posible. La verdad es que al principio me costaba más que ahora. La observación de cómo te llega el paciente a la consulta y la anamnesis nos dá mucha información que luego al hacer la exploración física con su consiguiente palpación nos va muy bien, pero a su vez te puedes dejar influenciar por diagnósticos que se repiten, debido a la experiencia obtenida de practicar muchos casos parecidos. Y eso está bien, pero puede ser un mal vicio, sobretodo si no cuentas con una experiencia muy dilatada.
    Referente a lo que hablaba Ana sobre cuando salimos de un curso es bien cierto. La sensación de sentir mucho más o de manera ligeramente diferente los dias immediatamente posteriores de éste es innegable. También creo que la percepción en los cursos “in situ” aumenta, me dá la sensación que cuando mucha gente está junta haciendo lo mismo se genera una energía que facilita el proceso, es una opinión sólo.
    También pienso que al principio se hace bastante “inevitable” practicar la exploración y técnicas de tratamiento de los cursos que vamos realizando. Primeramente porque en ese momento lo tenemos todo “bien fresco” y también porque la práctica que se realiza durante el curso es sobre nosotros mismos, que en un principio estamos todos “sanos” y necesitamos ponerlo en práctica sobre diagnósticos y casos concretos.
    Al final nos vamos quedando con lo que nos hace sentir mejor y estar más seguros. La percepción en nuestra práctica diaria nos irá llevando, de forma inevitable, a una mejor precisión en nuestro diagnóstico osteopático.

    Pues sólo eso,

    Segueix així, moltes gràcies!

  3. albert dice:

    Este post sólo se puede definir como sensacional. Gracias Gerard.
    Mi comentario sobre la palpación va en la misma línea que tú opinas y que opina que es necesario modificar tanto los planes de estudio como las prácticas clínicas para fomentar y promover la palpación desde un buen inicio en los estudios de osteopatía. Cada semana valoramos en las prácticas clínicas a muchos alumnos que no confían en su palpación, incluso otros que directamente desconfían. Algunos alumnos observamos que su palpación no es ni ascendente ni descendente, pero esto ya es otro tema. Un gran problema que surge es que el razonamiento clínico en osteopatía es deficitario en cuanto a su validez. Qué modelo es el más eficaz o más útil para su aplicación teórico-práctica? Aquí entramos en un gran debate.
    Volviendo a la palpación y su importancia inherente a la profesión, el Sr. Haxton en su conferencia nos hizo ver cómo el Dr.Still aprendió a partir de los casos que iba tratando gracias a la palpación de las estructuras y tejidos humanos. Gracias a este aprendizaje el Dr.Still creó la Osteopatía.

  4. Muchisimas gracias por el post Gerard, una estupenda y muy útil informacion, opino que el diagnostico dado, unicamente con la palpación, no es tan fiable, como bien has explicado al final del post, segun el Dr. Esteves, el entorno clínico es fundamental en muchos casos y, estando tan expuestos al tan nombrado “modelaje neuronal” del sistema nervioso. En eso debemos muchas veces los buenos resultados, pues el tratamiento osteopatico no sólo es la palpación.

    Un saludo!

  5. Muy bien escrito el post. Te felicito ya que ha conseguido tenerme inmerso durante toda la lectura. De osteopata a osteopata …felicidades!

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