Estenosis del canal raquídeo

the caveTodo terapeuta manual, sea de la índole que sea, trata de forma mayoritaria problemas raquídeos. El motivo de ello es la enorme prevalencia de estos problemas y el considerable beneficio terapéutico que el abordaje manual presta a estas condiciones. Es, sin duda, una de las mayores indicaciones para nuestro trabajo. Sin embargo, el raquis sufre de una gran multitud de afecciones y no todas ellas se benefician por igual de nuestros cuidados. Personalmente considero tan importante alabar los beneficios terapéuticos de nuestras intervenciones como prestar atención y reconocer aquellas importantes limitaciones que nos encontramos. Como de vez en cuando hago en este blog, me gusta indagar sobre aquellas afecciones o problemas de salud donde encuentro grandes dificultades y obtengo peores resultados clínicos. Este ejercicio obedece a la voluntad de comprender mejor el problema y analizar lo que hay escrito y probado en relación a su abordaje clínico. En esta ocasión pongo el punto de mira en la estenosis del canal raquídeo teniendo en cuenta su exploración física y su abordaje terapéutico conservador (obviando el abordaje farmacológico y quirúrgico).

Se estima que entre los años 2010 y 2040 el numero de personas mayores de 65 años en el mundo se incrementará de 8 al 14% y en los países más desarrollados del 16 al 25%. Los estudios de prevalencia indican que actualmente un 50% de la población mayor de 65 años experimenta dolor lumbar (1). Estos datos permiten entrever la necesidad de que los que nos dedicamos a “tratar espaldas” estemos cada vez mejor familiarizados en el manejo de “espaldas mayores”. La Estenosis del Canal Raquídeo (ECR) se clasifica en dos subtipos: la primaria, causada por anormalidades congénitas o desórdenes del desarrollo postnatal y la secundaria (estenosis adquirida) producida por cambios degenerativos o como consecuencia de infecciones, traumatismos o cirugía. La causa más común es la degenerativa afectando de forma predominante los últimos 3 segmentos lumbares (2). A efectos de esta entrada, hablaremos de ECR refiriéndonos en todo momento a la originada por causas degenerativas. La ECR describe la situación en la que hay un espacio reducido para el libre paso de los elementos vasculares y neurales en la columna lumbar secundario a cambios degenerativos en el canal raquídeo. Las pruebas sobre la evolución natural de la patología son inconcluyentes aunque según las principales guías de práctica clínica se puede afirmar que hay una evolución favorable entre el 1/3 y la 1/2 de los afectados por ECR leve y/o moderada (3). De todas maneras, la evolución de cada paciente individual es totalmente impredecible alternando periodos mejores y peores (2)

En mi práctica clínica, lo más habitual es que el paciente llegue diagnosticado y normalmente con pruebas de imagen que lo corroboran. Sin embargo, el diagnóstico clínico y la evaluación de la severidad de la ECR depende primariamente de la descripción de los síntomas del propio paciente y del examen físico dejando las pruebas de imagen como secundarias pero imprescindibles en casos de que se valoren cirugías (2), en cuyo caso, la RMN se convierte en el gold standard (3). Las pruebas de imagen son secundarias porque el examen radiológico de sujetos asintomáticos muestra que hasta más del 30% tiene un canal estrecho compatible con los valores establecidos para el diagnóstico de la ECR (1). Por lo tanto, y para evitar que se nos cuelen casos, bueno es conocer su presentación y algunos tests específicos para cuando exista una sospecha fundamentada y no tengamos ya un diagnóstico previo de otro profesional. Hay que empezar diciendo que las ECR degenerativas en pacientes menores de 50 años son muy poco comunes en contraste con las ECR primarias o congénitas (2). Por lo tanto la ECR debe ser considerada en pacientes mayores con historia de síntomas glúteos o en la extremidad inferior exacerbados por la deambulación o la bipedestación y aliviados por la sedestación o la flexión anterior. Si el paciente no empeora caminando es muy improbable que padezca de ECR (3). El alivio de los síntomas en sedestación en la ECR contrasta con la mayoría de los dolores lumbares inespecíficos que normalmente empeoran con la sedestación prolongada (2). Los síntomas pueden ser unilaterales aunque más comúnmente son bilaterales y simétricos. Los pacientes puede sufrir también de dolor lumbar aunque el dolor en las extremidades será más molesto (2). La ECR tiene un componente dinámico importante haciendo que el espacio disponible en el canal disminuya bajo carga y en extensión y aumente en distracción axial y flexión (Lo mismo sucede en el foramen de conjunción aumentando un 12% en flexión y reduciéndose un 15% en extensión). Esto conlleva que un elemento clave de la claudicación neurogenica en estos pacientes es la postura en la que la extensión aumenta el dolor y la flexión lo reduce. Existe en la bibliografía varios intentos de generar herramientas diagnósticas basados en cuestionarios estandarizados. Podéis ver algunos en la fig 1  (4). Sin embargo, y a pesar de que han demostrado cierta fiabilidad para el diagnóstico, una vez más las guías de práctica clínica concluyen que no existe evidencia suficiente ni para aconsejarlos ni desaconsejarlos (3). El examen neurológico típico suele ser normal y si existe algún hallazgo, se reduce en leves cambios en la fuerza y la sensibilidad (2). Los hallazgos en el examen físico son muy variables pero predomina la rigidez tanto en columna torácica como lumbar así como de las caderas.

Por lo tanto, si resumimos, la presentación clínica es la siguiente:

  1. Pacientes mayores de 50 años
  2. Dolor gluteo o en extremidad inferior (acompañado o no de dolor lumbar)
  3. Unilateral pero normalmente bilateral y simétrico
  4. Empeora: Caminando, en bipedestación mantenida y extensión del tronco
  5. Mejora: Sentado (totalmente) o con flexión del tronco
  6. Examen neurológico normal
  7. Rigidez raquídea y en coxofemorales

En relación al tratamiento, existe una batería de opciones tanto conservadoras como quirúrgicas. En la tabla 1 (2) podemos observar las distintas posibilidades así como el nivel de evidencia que apoyan su uso. Frente a la percepción de que los síntomas de los pacientes con ECR progresan invariablemente, la historia natural de los tratados de forma conservadora muestra lo contrario estimando una evolución favorable de entre el 30-50% de los casos leves y moderados (2). Se recomienda un abordaje con cuatro componentes: Educación del paciente, terapia manual, ejercicios específicos y entrenamiento aeróbico (1). La educación del paciente debe incluir la definición de la ECR el objetivo de la terapia manual y los ejercicios, estrategias de auto-manejo, información sobre el dolor y pronóstico. Se desaconseja utilizar el concepto de estrechamiento del canal y de espacio reducido o “cortado” evitando un énfasis excesivo en las explicaciones anatómicas para reducir conductas de evitación o sobremedicación (1)

En relación a la terapia manual, debo confesar que me ha sorprendido constatar que se han demostrado resultados positivos con las siguientes técnicas: Maniobras de distracción-flexión, ajustes lumbares vertebrales en rotación, movilizaciones postero-anteriores, ajustes en sidebending  y translación, ajustes torácicos y movilizaciones neurales (1). Me sorprende por el hecho de que algunas de estas técnicas me parecen de por si contraindicadas en el perfil de paciente que, de forma común, padece de ECR. Sin embargo, la misma revisión informa que los efectos adversos en relación a estas técnicas en esta población son menores (1). En cualquier caso, recomendaría mucha precaución antes de aplicar técnicas de alta velocidad en este tipo de paciente, especialmente a nivel lumbar. Esta revisión destaca el ensayo clínico realizado por Whitman et al. en el año 2006 donde podemos ver el abanico de técnicas usadas y las zonas corporales tratadas fig 2 (5). Es interesante destacar que el abordaje manual a la zona torácica y, de forma muy específica, normalizar la movilidad de las articulaciones coxofemorales parece ser un factor clave en la buena evolución de estos pacientes (1). La pauta de ejercicios debe perseguir el objetivo de mantener al paciente en un relativo buen estado de forma y función mientras que la terapia manual debe velar por mantener un canal lo máximo de amplio posible para permitir el intercambio vascular y hemodinámico. Mejorar la flexibilidad es otro elemento clave en pacientes que a menudo presentan una fuerte rigidez. Finalmente, la habilidad para mover la cadera especialmente en extensión (sin extensión lumbar) es necesario para permitir una marcha correcta (1)

En general, el paciente con ECR es un paciente que “nos gusta poco tener” por el hecho de que estamos limitados en nuestras capacidades terapéuticas y porque prevemos una falta de evolución o una evolución muy lenta. Sin embrago, la literatura nos desvela que, en un numero nada despreciable de los casos, podemos llegar al éxito terapéutico. Por otro lado, y retomando la introducción de la entrada, este será un paciente cada vez más común en nuestras consultas y es nuestro deber saber abordarlo correctamente y prestarle toda la ayuda posible. Nuestros mayores también necesitan nuestras manos

Nota: Para visualizar fotos sobre las técnicas y los ejercicios propuestos podéis descargar la revisión de Backstrom et al. donde encontrareis las imagenes en los apéndices.

 Referencias

1. Backstrom KM, Whitman JM, Flynn TW. Lumbar spinal stenosis-diagnosis and management of the aging spine. Man Ther 2011, Aug;16(4):308-17.

2. Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010, Apr;24(2):253-65.

3. Kreiner DS, Shaffer WO, Baisden JL, Gilbert TJ, Summers JT, Toton JF, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update). Spine J 2013, Jul;13(7):734-43.

4. Konno S, Kikuchi S, Tanaka Y, Yamazaki K, Shimada Y, Takei H, et al. A diagnostic support tool for lumbar spinal stenosis: A self-administered, self-reported history questionnaire. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:102.

5. Whitman JM, Flynn TW, Childs JD, Wainner RS, Gill HE, Ryder MG, et al. A comparison between two physical therapy treatment programs for patients with lumbar spinal stenosis: A randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2006, Oct 15;31(22):2541-9.

Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

27 Responses to Estenosis del canal raquídeo

  1. Lectura imprescindible. Muchas gracias por tomarte la molestia de escribirla. La recomendaré a mis pacientes con problemas de estenosis.

    En cuanto a las imágenes ¿Las has puesto enlazadas por algo o deberían poder verse en la entrada?

    • osteobcn dice:

      Gracias Carlos, espero que sea útil a tus pacientes

      Respecto a las imágenes enlazadas (y no en el texto) es una manía mía, no responde a ningún motivo concreto. Sé que, insertarlas en el texto ayudaría a “descargar” la entrada, pero soy un amante del “texto plano”. Además, en este caso, no las considero imprescindibles para comprender el post.

      Un saludo

      • Me parece muy bien. Si, aquí lo importante es el contenido, mejor que no se desvíen los lectores.

        Por cierto, un detallazo compartir el PDF subrayado😉

      • osteobcn dice:

        Bueno, la verdad es que prefiero compartirlo en blanco para no condicionar la lectura, pero había guardado los cambios y ya era demasiado tarde.

  2. Javier Mateo dice:

    Enhorabuena por la entrada, realmente interesante y fácil de comprender.

    Me parece especialmente relevante, en el tratamiento, la “educación del paciente”, es clave, pero tengo una duda: si se desaconseja utilizar el concepto de “estrechamiento del canal” y de “espacio reducido” para limitar las conductas de evitación o sobremedicación, cómo definirías/explicarías al paciente qué es una estenosis del canal? Entiendo lo que quieres decir pero no se me ocurren alternativas de explicación.

    Un saludo y gracias por compartir estos y otros tantos conocimientos.

    • osteobcn dice:

      Gracias Javier por tu comentario

      Tal como dices es imprescindible una mínima explicación. Simplemente se trata de no “encarnizarse” con ella y focalizar más la atención en los objetivos y pronóstico de la terapia y menos en las singularidades anatómicas de esta condición. Entre otras cosas porque nuestra intervención no va a tener ningún efecto sobre el diámetro del canal sino más bien sobre la funcionalidad y movilidad general del paciente.

      Un Saludo

      • He disfrutado un montón con la entrada, y lo seguiré haciendo todas las veces que la vuelva a leer.

        En cuanto a lo que plantea Javier Mateo y desde mi experiencia, si el paciente aporta pruebas de imagen con informe diagnóstico facultativo de ECR, mi percepción es que suele venir con una idea bastante clara de lo que tiene.

        Ante esto, pienso que cuanto menos descriptivos seamos y llevemos de forma implícita sin reforzarle lo que él ya sabe que tiene, mejor.

        Dos dudas Gerard:

        1. Si acuden a nosotros como profesionales de 1ª consulta y nuestra hipótesis de sospecha pasa por ECR, habiendo claudicación en deambulación, alivio en la flexión anterior, posiciones en decúbito y demás síntomas de alerta, ¿se hace imprescindible remitir? (huelga decir que si no mejora, obvio).

        Pienso que una alternativa puede ser en su caso trasladar la opción de remisión y que el paciente valore su situación a lo largo de un plazo razonable.

        O sea, habiendo cierta debilidad de miembro inferiores, claudicación neurógena pero no déficit neurológico, ausencia de incremento de dolor nocturno, síntomas que alivian al cambio posicional…pienso que tiendo a descartar reg flag, en cualquier caso no tengo claro el tema de la remisión médica.

        Disculpa el atraco pero me parece un tema interesante que me toca de pleno en estos momentos.

        Muchas gracias por compartir esta entrada.

      • osteobcn dice:

        Gracias Pablo por tus comentarios y bienvenido al Blog

        Muy de acuerdo en lo que añades a la respuesta a Javier. Esa es la idea. En relación a tu duda, me temo que te contestaré con una opinión personal, ya que no creo que haya un correcto o un incorrecto. Bajo mi punto de vista, la ECR es una entidad suficientemente importante como para que sea valorada por el médico aparte de por mi. En el caso de que me llegue un caso sin diagnosticar y presente el cuadro que tu planteas (claros indicios de ECR pero sin banderas rojas alarmantes) yo optaría por la opción que avanzabas y le plantearía la opción de visitar a su médico para confirmar o al menos tener una doble opinión sobre el diagnóstico. En cualquier caso, y aunque este no es el tema del debate, lo suyo sería referir al paciente bien acompañado de un informe donde especifiquemos nuestra valoración, orientación diagnóstica y propuesta de tto.
        Considero que la remisión médica no solo tiene que valorarse en presencia de red flags o imposibilidad de llegar a un diagnóstico. Cuando el manejo del paciente es “compartido” tiende a ser más completo y normalmente más efectivo (claro que depende de que ambos profesionales formen un buen tándem). En todo caso, no comparto demasiado la idea de que solo valoremos la remisión médica en caso de déficit neurológico claro.

        Un Saludo

      • Pablo dice:

        Hola Gerard,
        soy novato en esto de la fisioterapia y quería preguntarte lo siguiente: ¿las técnicas utilizadas y la reeducación del movimiento no van a tener efecto sobre el diámetro del canal en estos pacientes? ¿a que se debe la mejoría, al alivio del proceso inflamatorio neural? ¿serían recomendables los ejercicios de estabilización lumbopélvica como los de core?
        Muchas gracias por la entrada.
        Saludos

      • osteobcn dice:

        Gracias Pablo por tu comentario y bienvenido tmb al Blog

        Si la reducción del canal se debe a un proceso degenerativo avanzado (sea del cuerpo vertebral, de las interapofisarias o ambos) no lo conseguirás ensanchar con la terapia manual. La terapia manual va dirigida a optimizar el movimiento intersegmentario y, en el mejor de los casos, la movilidad neural intracanal. Esperamos con ello una mejora de los conflictos mecánicos que puedan comprometer las fibras de la cola de caballo y sus raíces a la par que optimizamos la vascularización de dicho tejido. Para ello, tal como recomienda la bibliografía, las técnicas dirigidas al raquis lumbar deben priorizar los componentes de flexión y distracción axial, ya que son esos componentes, los que generan una mejor “abertura” del canal.
        En relación a los ejercicios de core, he de decirte que no los conozco suficientemente como para opinar al respeto. Sin embargo y sabiendo que una cosa no está reñida con la otra, priorizaría los ejercicios de flexibilidad que los de estabilización. Si Maialen (que ha comentado hace un rato) sigue por aquí, seguro que te podrá orientar mucho mejor que yo. A ver si se anima

        Un Saludo

  3. Eduard Vilar dice:

    Hola Gerard,
    encantado de nuevo de leer tu post. Las estenosis del canal siempre han estado para mi una preocupación, me ha gustado leer el post y de buen seguro que revisaré la bibliografía.
    Gracias por tu trabajo, por compartirlo y hacernos la vida un poco más simple.
    Una abraçada
    Eduard

    • osteobcn dice:

      Gracias Edu por tu comentario

      Para mi también. Difícil e “incomoda”. Por esto me he animado a conocerla mejor. Espero que te ayude como me ha ayudado a mi

      Un Saludo

  4. Maialen Araolaza Arrieta dice:

    Gracias Gerard otra vez por compartir tus conclusiones y el artículo subrayado (@carcasor)

    Me alegro de que aunque la terapia manual tenga beneficios limitados, la indicación de ejercicios es muy recomendada para obtener buenos resultados en el tratamiento. Además de mantener en buena forma general, la indicación de ejercicios ayudarán a los pacientes a normalizar la movilidad de la coxofemoral, como factor clave para una buena evolución,y nos permitirá que el paciente mantenga su “tratamiento” en su domicilio.

    Las patologías crónicas merecen que nos pongamos a tratar y a también a prevenir.

    Un abrazo!!

    • osteobcn dice:

      Gracias Maialen por tu comentario

      Efectivamente, toda la bibliografia consultada (en especial las guías de práctica clínica) recomiendan el ejercicio. Tal como dices es clave.

      Un Saludo

  5. albert dice:

    Gracias GERARD y muchas gracias por el esfuerzo y trabajo que te ha llevado.
    Por experiencia personal considero importante el síntoma clínico de pesadez en las piernas. El paciente manifiesta que las piernas le pesan cuando deambula cada vez más hasta que le obliga a parar. No sé si existen estudios que hayan observado correlación entre el ECR y la pesadez o cansancio de las piernas, pero en mi caso lo he podido comprobar en varias ocasiones. Una vez he podido observar la RMN se confirmó la hipótesis diagnóstica.

    un saludo

    • osteobcn dice:

      Gracias Albert por tu comentario

      La literatura habla de claudicación neurogénica que, bajo mi punto de vista, bien puede ser exactamente lo que describes. Sin embargo es buena tu apreciación para tenerla en cuenta puesto que el paciente nunca nos dirá que padece de claudicación neurogénica y con mucha probabilidad definirá este síntoma como pesadez. Buena aportación

      Un Saludo

  6. Entrada obligada para todos los públicos, o al menos aquellos que se precien las columnas de sus pacientes.
    Con ganas de compartir mesa por Castellón dentro de 3 mesecitos😉

    • osteobcn dice:

      Gracias Carlos por tu comentario

      Efectivamente y aunque con temática bien distinta, nos vemos en Abril en Castellón. Será un placer volver a compartir mesa contigo

      Un Saludo

  7. Fisiostyle dice:

    Genial entrada, no esperábamos menos del autor. Sin embargo, yo he echado de menos una pequeña mención sobre el diagnóstico diferencial entre esta entidad clínica y la claudicación intermitente de origen vascular, ya que son muy similares y algunas características podrían ayudarnos a esa diferenciación.
    La claudicación neurogénica como muy bien apuntas con todas sus características clínicas, comienza en la zona glútea y desciende hacia abajo, pero la vascular, suele comenzar en la zona de los pies y asciende hasta el hueco popliteo y raras veces llega a los glúteos porque el paciente siente un quemazón muy importante en las pantorrillas. Este síntoma puede sernos de ayuda al diferenciar una de otra.

    Me ha gustado saber que podemos utilizar técnicas de “manipulación”, yo en una columna muy rígida no haría una técnica de alta velocidad, pero si que la colocaría en posición de roll lumbar y me dedicaría a movilizar los segmentos con pequeñas y suaves rotaciones, ya que lo hago en gente mayor y con delicadeza no refieren dolor.

    Muchas gracias por este pequeño monográfico de la ECR, es una visión global excelente!

    • osteobcn dice:

      Gracias Samu por tu comentario

      Muy buena puntualización. Importante el diferencial que comentas, gracias por explicarlo de forma tan didáctica. Coincido también con la apreciación que haces sobre las técnicas, la prudencia en su ejecución y la manera de adaptarlas en cada caso.

      Un Saludo Samu, espero que estés ya al 100%

    • Fran Tébar dice:

      Gracias compañero, muy buen puntualización.
      Realmente la movilización en segmentos rígidos nos abre las puertas fisiologicamente, intentar bajar ese tono simpático que nos está perturbando y llvando a un ciclo vicioso de contractura-inmovilidad-dolor-rigidez… Abriremos puertas y será mucho más facil a posteriori poder manipular si estuviera indicado.
      Gracias

  8. Fran Tébar dice:

    Gracias Gerard!
    Este caballo de batalla en nuestro día a día (ECR), que no proporciona miedos y alegrias, alguna decepción, pero como bien dices un gran porcentaje de ellos se benefician de nuestra terapeútica. Seguiremos luchando gracias a la evidencia científica que va creciendo en nuestra Osteopatia gracias a personas como tu, a demostrar a aquellos que aconsejan “que nadie te toque” a que realmente puede ser todo lo contrario, beneficiando al paciente, al sistema sanitario… pero sobretodo a nuestro paciente!
    Gracias de nuevo no leemos y nos vemos?

    Un abrazo

  9. Agradezco tu respuesta, Gerard. Me ha aportado mucho.

    En cuanto a lo que comenta Fisiostyle, creo que está muy bien apuntado, pero en mi opinión y por lo que yo he podido leer y ver en clínica, la diferencia básica está en síntomas de alivio asociados en relación con cambios posicionales. Desde mi experiencia, en ECR hay alivio en decúbito sin dificultad para conciliar el sueño, alivio que en claudicación vascular al parecer no tiene porqué darse. Otra posibilidad es que haya claudicación mixta. ( http://www.medigraphic.com/pdfs/fisica/mf-2012/mf121d.pdf )

    En cuanto a los ejercicios de core y movilidad, yo los estoy implementando en colaboración con un Licenciando en CAFyD y la sintomatología según los propios parece aliviar y su calidad de vida aumentar. Si bien la muestra es ínfima y lo valoro con precaución.

    Saludos.

    • Javier Mateo dice:

      Coincido en lo que comentas, en la claudicación vascular los síntomas no deberían cambiar con la postura de la columna; pero además creo que sería importante para diferenciarlo la inspección (posibles cambios de coloración, distrofia de las uñas…) y valorar la disminución o ausencia de pulsos (aorta, iliacas, femoral, poplítea…), algo que en la estenosis no tiene por qué darse.

      Sobre los ejercicios core no tengo experiencia pero en cuanto al ejercicio aeróbicos que también se comenta en esta entrada yo empezaría por bici o natación, actividades donde la columna tiende a la flexión y por tanto mayor apertura del canal y menos molestia para el paciente ¿alguna sugerencia más?

      Saludos y gracias.

  10. Jaume Munill dice:

    Buenas noches Gerard y encantado de aprender de tí otra vez más. En todo de acuerdo y además tenemos que tener en cuenta trabajar también toda la cadena anterior como escalenos, pectoral,intercostales, diafragma, psoas… Pues debido a la posición antiálgica que adoptan en flexión uno de los aspectos importantes es mantener una buena ventilación ya que luego nos ayudarà para cualquier tipo de ejercicio o incluso tarea cotidiana…caminar!!!
    Gràcies.

    • osteobcn dice:

      Gracias Jaume por tu comentario

      Otra buena apreciación. Pasa a menudo que prestamos tanta atención a la vertiente posterior que nos olvidamos de la anterior. Gracias por comentar

      Un Saludo

  11. Adolfo dice:

    Buenas Gérard, felicitación por este nuevo tema que para los que llevamos poco tiempo supone un reto en nuestra consulta. Me ha sorprendido las indicaciones de Whitman et al, pero me quedo con el tratamiento en pelvis, ya que la postura antialgica de estos pacientes tiende a desequilibrar su estructura. La normalizacion de los pivotes, la articulación a nivel lumbar en side roll me ha dado resultado en varios pacientes. Añadiré técnicas de distracción con flexión y el trabajo en caderas. Muchísimas gracias por las aportaciones y a ti Gérard por el trabajo que haces. Un abrazo.

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