Expectativas y éxito terapéutico

Después de un merecido descanso veraniego retomo la actividad en el blog con una reflexión que me pareció interesante compartir. Por destinos de la vida y como cualquier osteópata que se precie, un alto porcentaje de los pacientes que acuden a mi consulta, lo hacen por problemas discales (o llevando consigo problemas discales, que no es lo mismo). En mi día a día en consulta, constato que el perfil de pacientes que más veo son aquellos o muy agudos o los muy crónicos lo cuál supone un enfoque muy distinto en función de cada caso, pero difícil en cualquiera de ellos. Lo cierto es que en muchas ocasiones me planteo si es la vía conservadora la más adecuada para ese paciente o sí por lo contrario es mas razonable aconsejar la valoración quirúrgica. Por un lado, se conoce bien la poca concordancia existente en muchos casos entre la clínica del paciente y su problema discal. Pero en otros, claramente es la causa. A no ser que el caso “clame al cielo” o tenga meridianamente claro que no puedo ayudar a esa persona, suelo optar por darle una oportunidad a la vía conservadora dándome más o menos margen para volver a revaluar el paciente y su evolución. Hasta aquí, creo que este debe ser el proceder de la mayoría, pero suele añadirse un factor determinante sobre el que quiero pararme un rato.

Sobrentendemos que el hecho de que el paciente nos venga a ver implica que el opta por la vía conservadora, de lo contrario iría directamente al cirujano, pero lo cierto es que no siempre es así. Sea por consejo de un tercero, sea por miedo a una intervención en la espalda, sea por “probar”, algunos pacientes acuden sin haberse planteado cuáles son sus preferencias en relación a su dolor de espalda. Incluso alguno vienen con la hora ya pedida al cirujano lo que resulta algo contradictorio. Muy recientemente la revista Spine publica el artículo “Psychometric Evaluation of a Decision Quality Instrument for Treatment of Lumbar Herniated Disc” el cual me inició toda esta reflexión. Este es un estudio basado en encuestas realizadas tanto de forma retrospectiva como prospectiva y tanto a pacientes como a médicos. Se pretende evaluar una nueva herramienta diseñada para medir la calidad de las decisiones tomadas en relación al tratamiento de la hernia discal. El “Herniated disc-decision quality instrument” (HD-DQI) pretende demostrar ser de ayuda al clínico para saber cuál es la mejor opción terapéutica para el paciente, teniendo en cuenta al clínico, pero incluyendo las preferencias del paciente. El cálculo estadístico necesario para trasladar a una escala numérica esta decisión, es considerablemente complicado. A través de modelos de regresión logística univariados y multivariados se genera un predictor de probabilidad de cirugía basados en los marcadores de calidad de vida inicial del paciente. Pero más allá de los datos, existen cuestiones de fondo relevantes que vale la pena comentar. En el Blog de la propia revista uno de los editores escribe lo siguiente:

“The majority clinicians would agree that the strongest predictor of patient satisfaction is how well a patient’s treatment preferences matched the treatment actually received”

«La mayoría de médicos coincidirían en que el predictor más fuerte de satisfacción del paciente es lo bien que encajen las preferencias del paciente sobre el  tratamiento con el finalmente recibido»

Alguien pone en duda esto? Por obvio que parezca, la experiencia nos dice que a menudo prescindimos del valor terapéutico que tiene para nuestros pacientes tratarlos como esperan ser tratados. A menudo impera más nuestra idea de cómo debemos tratar y qué le vendrá mejor al paciente, que responder a aquello que el paciente espera de alguna manera. Lógicamente y como siempre, el punto medio es el bueno y creo que la idea es aplicable dentro de nuestro propio terreno más allá de la decisión de cirugía o tratamiento conservador. En el campo de la Osteopatía, dónde muchos de nuestros  pacientes tienen poca o nula idea de como van a ser tratados, es importante tener en cuenta esto, sobretodo aquellos que tienen una “gran tendencia” a alejarse de lo que a priori un paciente esperaría del tratamiento de su espalda. Podemos pensar que esto traiciona nuestro razonamiento clínico, que esta aproximación vulnera el principio de globalidad y menosprecia nuestro poder interpretativo de la causalidad del paciente. No obstante y si creemos en una aproximación biopsicosocial y no tanto estructuralista, las preferencias y creencias del paciente juegan un rol determinante en su evolución clínica y el hecho de recibir un tratamiento razonablemente acorde con sus preferencias y gustos favorecerá enormemente un desenlace satisfactorio

El HD-DQI resultó ser bastante aceptable en la toma de decisiones en relación al tratamiento de la hernia discal pese a las limitaciones que el propio estudio cita. Es muy alentador ver como poco a poco se incorpora al paciente en la toma de decisiones médicas ya no solo para ofrecer una atención menos paternalista sino porque la evidencia demuestra mejoras resultados con esta aproximación terapéutica