Expectativas y éxito terapéutico

Después de un merecido descanso veraniego retomo la actividad en el blog con una reflexión que me pareció interesante compartir. Por destinos de la vida y como cualquier osteópata que se precie, un alto porcentaje de los pacientes que acuden a mi consulta, lo hacen por problemas discales (o llevando consigo problemas discales, que no es lo mismo). En mi día a día en consulta, constato que el perfil de pacientes que más veo son aquellos o muy agudos o los muy crónicos lo cuál supone un enfoque muy distinto en función de cada caso, pero difícil en cualquiera de ellos. Lo cierto es que en muchas ocasiones me planteo si es la vía conservadora la más adecuada para ese paciente o sí por lo contrario es mas razonable aconsejar la valoración quirúrgica. Por un lado, se conoce bien la poca concordancia existente en muchos casos entre la clínica del paciente y su problema discal. Pero en otros, claramente es la causa. A no ser que el caso “clame al cielo” o tenga meridianamente claro que no puedo ayudar a esa persona, suelo optar por darle una oportunidad a la vía conservadora dándome más o menos margen para volver a revaluar el paciente y su evolución. Hasta aquí, creo que este debe ser el proceder de la mayoría, pero suele añadirse un factor determinante sobre el que quiero pararme un rato.

Sobrentendemos que el hecho de que el paciente nos venga a ver implica que el opta por la vía conservadora, de lo contrario iría directamente al cirujano, pero lo cierto es que no siempre es así. Sea por consejo de un tercero, sea por miedo a una intervención en la espalda, sea por “probar”, algunos pacientes acuden sin haberse planteado cuáles son sus preferencias en relación a su dolor de espalda. Incluso alguno vienen con la hora ya pedida al cirujano lo que resulta algo contradictorio. Muy recientemente la revista Spine publica el artículo “Psychometric Evaluation of a Decision Quality Instrument for Treatment of Lumbar Herniated Disc” el cual me inició toda esta reflexión. Este es un estudio basado en encuestas realizadas tanto de forma retrospectiva como prospectiva y tanto a pacientes como a médicos. Se pretende evaluar una nueva herramienta diseñada para medir la calidad de las decisiones tomadas en relación al tratamiento de la hernia discal. El “Herniated disc-decision quality instrument” (HD-DQI) pretende demostrar ser de ayuda al clínico para saber cuál es la mejor opción terapéutica para el paciente, teniendo en cuenta al clínico, pero incluyendo las preferencias del paciente. El cálculo estadístico necesario para trasladar a una escala numérica esta decisión, es considerablemente complicado. A través de modelos de regresión logística univariados y multivariados se genera un predictor de probabilidad de cirugía basados en los marcadores de calidad de vida inicial del paciente. Pero más allá de los datos, existen cuestiones de fondo relevantes que vale la pena comentar. En el Blog de la propia revista uno de los editores escribe lo siguiente:

“The majority clinicians would agree that the strongest predictor of patient satisfaction is how well a patient’s treatment preferences matched the treatment actually received”

“La mayoría de médicos coincidirían en que el predictor más fuerte de satisfacción del paciente es lo bien que encajen las preferencias del paciente sobre el  tratamiento con el finalmente recibido”

Alguien pone en duda esto? Por obvio que parezca, la experiencia nos dice que a menudo prescindimos del valor terapéutico que tiene para nuestros pacientes tratarlos como esperan ser tratados. A menudo impera más nuestra idea de cómo debemos tratar y qué le vendrá mejor al paciente, que responder a aquello que el paciente espera de alguna manera. Lógicamente y como siempre, el punto medio es el bueno y creo que la idea es aplicable dentro de nuestro propio terreno más allá de la decisión de cirugía o tratamiento conservador. En el campo de la Osteopatía, dónde muchos de nuestros  pacientes tienen poca o nula idea de como van a ser tratados, es importante tener en cuenta esto, sobretodo aquellos que tienen una “gran tendencia” a alejarse de lo que a priori un paciente esperaría del tratamiento de su espalda. Podemos pensar que esto traiciona nuestro razonamiento clínico, que esta aproximación vulnera el principio de globalidad y menosprecia nuestro poder interpretativo de la causalidad del paciente. No obstante y si creemos en una aproximación biopsicosocial y no tanto estructuralista, las preferencias y creencias del paciente juegan un rol determinante en su evolución clínica y el hecho de recibir un tratamiento razonablemente acorde con sus preferencias y gustos favorecerá enormemente un desenlace satisfactorio

El HD-DQI resultó ser bastante aceptable en la toma de decisiones en relación al tratamiento de la hernia discal pese a las limitaciones que el propio estudio cita. Es muy alentador ver como poco a poco se incorpora al paciente en la toma de decisiones médicas ya no solo para ofrecer una atención menos paternalista sino porque la evidencia demuestra mejoras resultados con esta aproximación terapéutica

Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

27 Responses to Expectativas y éxito terapéutico

  1. edu dice:

    Moltes gràcies per compartir-ho!!!

  2. edu dice:

    Crec que un punt mig és ideal! Quan faig l’anamnesi sempre els pregunto què esperen de mi i del tractament. Em va bé per enfocar la sessió.

  3. Fisiostyle dice:

    Gracias por compartir conocimiento!

    La verdad es que en materia de columna lumbar y lo más frecuente que son las hernias/patología discal, muchas veces no se hasta que punto el paciente precisa tratamiento conservador o quirurgico, pero además en ambas direcciones!
    La información que he ido recopilando para mejorar el criterio si se tiene que operar o no, la verdad es que creo que está muy sesgada! Ya que la Spine y otras revistas están gobernadas por traumatólogos, las conclusiones en su mayoría es la opción quirurgica y no creo que sea así porque otras publicaciones nos están diciendo que a largo plazo (creo recordar que hablo de años) no tiene mayor efectividad la operación que la opción conservadora (hablo de dolor).

    Leeré cuando pueda detenidamente el articulo que nos propones a ver si me arroja un poco más de luz en mi toma de decisiones.

    Un saludo muy grande Gerard, tenía muchas ganas que volvieras a escribir, porque para mi es un lujo poder leerte.

    • osteobcn dice:

      Gracias Samuel por comentar (ya eres uno de los fijos)

      El dato que que comentas (las valoraciones a largo plazo) también lo conocía siempre y cuando hablemos de un tipo de HD leve-moderada con opción de ser operada mediante discectomía percutánea aislada. Disculpad que no aporte la referencia exacta ahora mismo pero si recuerdo que en el plazo de un año (ni tan siquiera dos) los resultados obtenidos a partir del índice de Oswestry y del SF-36 eran muy parejos. Hay que decir también que, en el corto y medio término, los resultados de la cirugía superaban el tratamiento conservador con creces. Respecto al posible sesgo de publicación de revistas como Spine no niego que sea una posibilidad pero precisamente el artículo que menciono en la entrada es un claro ejemplo de que la tendencia “a ciegas” hacia la cirugía va cambiando. Dicho sea de paso, en Spine publica todo tipo de profesional relacionado con el estudio del raquis, no únicamente cirujanos o traumatólogos.
      A falta de un criterio más objetivo, siempre predominaran nuestra preferencias en relación al tratamiento propuesto. Esto es normal y hasta cierto punto razonable. La reflexión de la entrada no iba tanto por aquí sino en que las propias preferencias y expectativas del paciente deben ser tomadas en cuenta, más allá de nuestro criterio, para favorecer el mejor desenlace clínico

      Un Saludo

      pd: Recomiendo encarecidamente visitar periodicamente el Blog de Samuel: http://soypacientedesamu.wordpress.com

  4. Xguilemany dice:

    Gracias por el artículo Gerard! Sin lugar a dudas que es un tema muy actual y que invinta a la reflexión.
    Supongo que “empatía” con el paciente es una palabra clave en este contexto. Preguntarle qué es lo que espera recibir de nosotros también puede ser positivo para un desenlace final satisfactorio como muy bien dices.
    El saber explicar a nuestro paciente qué es lo que le ocurre (ya que muy frecuentemente no lo saben bien) y exponerle posteriormente el enfoque de nuestro tratamiento creo que es realmente importante, pero a veces dudo, me explico.
    Ya son muy numerosas las veces que me he cuestionado si el tipo de paciente que he tratado es de los que les interesa realmente saber lo que voy a hacerle o si, por el contrario, es mejor no decirle nada y tan sólo dedicarme a tratarle, sin mediar muchas palabras. A mi la verdad es que me gusta explicar al paciente lo que le hago, tratando de poner ejemplos prácticos para que sea más entendedor pero, ¿todos los pacientes desean realmente saberlo? o lo que les interesa de verdad es curarse y que nos dejemos de historias? ahí lo dejo…

    Gracias de nuevo Gerard y un abrazo!

    • osteobcn dice:

      Gracias por tu comentario Xavi

      Esta pregunta también me la hacía frecuentemente hace unos años, entiendo perfectamente lo que quieres decir. Es evidente que hay gente de todo pero generalmente todo el mundo agradece una explicación sobre su proceso y sobre los objetivos y pormenores del tratamiento que van a recibir. El tema está en como se da esta información (cantidad y modo en que se da). Lo que a mi me sucedía y de lo cuál me di cuenta es que para ser sinceros, mi relato no era para el paciente sino que era para mí, mi justificación del tratamiento. De alguna manera el comunicar y expresar en voz alta lo que tenía planteado no buscaba ese punto de comunicación con el paciente sino que lo que quería era reafirmar mi punto de vista y obtener su previa aprobación. Quizás no sea eso lo que a ti te sucede pero en mi caso tuve reacciones como las que comentas. Con el tiempo detectas muy rápidamente a quién más y a quién menos y, por suerte, cada vez te necesitas justificar menos. Aún así considero que un mínimo de información es importantísima y saber graduarla en función de los casos asegura una buena adherencia al tratamiento y que se establezcan lazos de confianza entre paciente y profesional

      Un Saludo

      • Xguilemany dice:

        Muchas gracias, creo que es lo que tu dices, necesito reafirmarme i obtener el vist i plau del paciente. A veces estamos tan obcecados en hacer el diagnóstico preciso, la técnica más indicada, etc… que nos olvidamos de la importancia del diálogo con el paciente, algo que se va adquiriendo con el tiempo. Pienso que ya voy intuyendo a más de uno, pero la intuición (empatía en este caso) todos sabemos que no siempre funciona… poco a poco i buena letra, mil gracias!

    • jose miguel dice:

      Hola! No estoy de acuerdo con el termino empatia tal y como lo utilizas. Empatia es un proceso evaluativo nuestro este caso, para entender lo ue siente el otro; creo que no tiene que ver darle informacion o no a la persona. Puede dar informacion siendo empatico, y visceversa. Creo que no hay patrones, recetas, almenos yo de momento no las conozco. Aunque si he leido en algun articulo que la informacion es una de las cosas que, en general, todas las personas consideran importante. Igual la empatia. Pero el grado no lo se. Me alegro que se hable de estos temas. Os animo a seguir haciendolo. Att. Jose Miguel

  5. Eduard Vilar dice:

    Hola Gerard,
    es cierto que tu inquietud es la misma que muchos hemos tenido cada vez que atendemos a un paciente con discopatias. Yo en esta parte te tengo que decir que lo veo algo diferente, para mi la intervención quirúrgica no es una opción más de tratamiento, sin duda es la última opción cuando los tratamientos conservadores han fallado. ¿Por qué pienso así? muy sencillo, cada año me vienen pacientes a mi consulta con hora al cirujano y me planteo si les puedo ayudar antes de someterse a una intervención y sus riesgos. El resultado no puede ser mejor, la gran mayoría de ellos se han ahorrado pasar por el quirófano (no todos por desgracia). A la vez, cada mes me entra algún paciente que después de la intervención quirúrgica está igual o peor, aún así con el tratamiento la mayoría también mejoran. Esa es mi motivación para seguir intentando ayudarlos antes de someterse a la opción quirúrgica.
    Y relacionándolo con tu entrada del Blog, mi motivación antes expuesta se suma con la decisión por parte del paciente para venir a vernos a nosotros y intentar ahorrarse pasar por el quirófano. Por tanto, si todos estamos en el mismo barco, que menos que intentarlo. Eso si, sin engañar y contando la verdad, si al final del tratamiento ha de seguir pasando por quirófano ha de saber de antemano que era una posibilidad.
    Cuando dices que es bueno que se involucre al paciente en la toma de decisiones, estoy totalmente de acuerdo. Pero muchas veces esa toma de decisiones es incompleta, ya que normalmente no se le informa de todas las opciones terapéuticas que hay, por tanto es una toma de decisiones sesgada.
    En definitiva, a una persona que entra por la puerta creo que como mínimo nuestra obligación es intentarlo, si es que no ha de ser perjudicial para su salud o tenemos clarísimo que no haremos nada, claro.
    Un abrazo
    Gerard, encantat de seguir-te llegint. Una forta abraçada

    • osteobcn dice:

      Gracias Edu por tu comentario

      Me debo haber explicado mal porque estoy completamente de acuerdo con todo lo que dices, lo vemos igual. La cirugía debe ser siempre la última opción, lo que pasa, es que almenos en mi caso, veo algunos pacientes dónde tengo la certeza que ya sólo les queda esa opción (cuadros realmente límites). También está ese perfil de paciente aquejado de importantes compresiones radiculares (deficiencias sensitivas, motoras, reflejos…etc) dónde a pesar de que crees poder hacer algo, te planteas como se va a ver afectado ese tejido durante el tiempo que dure nuestra intervención y, en caso de no tener éxito, si habrá lesiones de difícil recuperación a pesar de que se llegue a la cirugía. Creo que el problema discal es una de las indicaciones que mejor responde al tratamiento osteopático. Es con mucha diferencia el motivo de visita que más veo y aunque la mayoría de pacientes evolucionan favorablemente no puedo afirmar con tanta vehemencia que en todos los casos será mejor mi intervención que la cirugía. A partir de ahora, en estos que dudo te los mandaré!!
      Por otro lado, el hecho de que el paciente haya venido a nosotros implica su voluntad de no someterse a priori a una intervención pero no que eso sea su mejor opción terapéutica. La entrada versa sobre la importancia de las preferencias y expectativas de los pacientes pero no podemos obviar nuestra responsabilidad de aconsejar la mejor opción terapéutica que consideremos según nuestro criterio (sea o no sea nuestro abordaje)
      Sobre lo de la toma de decisiones sesgada es verdad, mucho de lo que hacemos no se conoce y desde aquí rompería una lanza para adoptar una actitud pedagógica y explicar en la medida de nuestras posibilidades que es lo que podemos aportar. También es tarea nuestra cambiar este sesgo
      Como siempre, un placer tenerte en este Blog

      Un Saludo

  6. jorgege dice:

    gerard ante todo muchas gracias por compartir estos documentos que quizas para alguno de nosotros son de dificil acceso.

    SObre el tema que expones, por lo que yo e vivido en mis diferentes puestos de trabajo creo que lo nos hace muchas veces no escuchar o hacer lo que un paciente puede esperar de nosotros es nuestro ego, un ego q nos han intentado inculcar desde nuestras diferentes escuelas de fisioterapia. Creo que es muy positiva la comunicacion con el paciente y dentro de esa parte esta el quienes somos para ellos, que esperan de nosotros….etc.
    Por otra parte muchas gracias por este retorno post vacacional, tus entradas son siempre muy interesantes y enriquecedoras.

    • osteobcn dice:

      Gracias Jorge por tu comentario

      Ay Los Egos! (si, en mayúscula). Totalmente de acuerdo contigo, pero añadiría que estos aspectos tampoco nos fueron transmitidos en nuestros estudios (almenos no en los míos). Estoy de acuerdo que es el aprendizaje a partir de la experiencia el que te hace reparar en estos aspectos más sutiles pero actualmente ya hay incluso investigación al respeto. Estaría bien inculcar un poco esta dimensión a todos los profesionales de la salud. Creo que en esto, los estudios de enfermería van más adelantados.

      Un Saludo

  7. Jose Miguel dice:

    Hola Gerard! Buena reflexión! Queria añadir algo a lo que dices; el no tener en cuenta lo que el paciente “espera” del tratamiento, del terapeuta, etc. puede llevar a errores en la comuniación, perdida de adherencia al tratamiento y disminución del efecto de la expectativa en la disminución del dolor; entendiendose la expectativa como la creencia de que algo va a ocurrir. Probablemente, siga existiendo efecto placebo por otros mecanismos, pero baje los efectos anticipatorios de las expectativas.

    Saludos, Jose Miguel

  8. anna dice:

    hola gerard, que bé que hagis acabat les vacances i tornis al blog!! 😉

    mi opinión es que el paciente no tiene que hacerse falsas espectativas, ni del tratamiento médico ni del osteopático, y por eso es tan importante que tenga información del tratamiento al que se somete, todo tipo de información (ventajas, inconvenientes, posibles éxitos, como actúa el tratameinto, etc). Muchas veces estan poco infomados por parte del médico.

    Creo que cada vez más se incorpora la decisión del paciente porque la medicina ya no está tan jerarquzada, y el médico ya no es “el todopoderoso”, sinó que hay otros profesionales o terapias en las que empieza a creer tanto o más que la medicina. Y porque el paciente cada vez viene más informado, y ya puede empezar a cuestionar la opción o remedio que le da el médico.

    Respeto a la terapia que esperan los pacientes, pienso que si es un paciente que ya hace tiempo que tratas, normalmente sabes si se siente más cómodo o no con una técnica o otra, y yo, siempre que no afecte en el resultado final del tratamiento, intento tratar con las técnicas que los pacientes se sienten más comodos. Creo que esto forma parte del exito de nuestro tratamiento tambien.

    y finalmente una anécdota.. ayer traté un chico con doble hernia lumbar muy importante, y casi hemigrada y que lleva mucho tiempo sin poder estar más de 10min sentado, por dolor. La opción del traumatólogo era cirugía, pero aún así el paciente decidió coger una última opción e ir al osteópata, sin saber exactamente lo que eso significaba. Siempre está a tiempo de operarse, dice.. representativo no?

    un beso y encantada de dejar mi primera opinión en tu blog.

    • osteobcn dice:

      Gracias Anna por tu comentario y bienvenida al Blog

      “siempre que no afecte en el resultado final del tratamiento, intento tratar con las técnicas que los pacientes se sienten más cómodos”. No tengo muy claro que la idea sea buscar la “comodidad” (que si se consigue muchisimo mejor) sino adaptarse en la medida de lo posible a un enfoque que aúne nuestra opción terapéutica de elección con lo que el paciente cree que va a ocurrir y que le puede venir bien. Eso no implica que sea siempre la técnica más cómoda. Me explico con un mal ejemplo:
      Si sufro de anemia, arrastro problemas digestivos y mis deposiciones no son como deberían hacer, mi expectiva en relación al diagnóstico de mi problema es que debo pasar por una colonoscopia. Que me practiquen la colonoscopia bajo anestesia hará el proceso tremendamente más cómodo que sin ella, pero la expectiva de que me hacen lo que creo que me tienen que hacer no se ve alterada. En cambio si en lugar de una colonoscopia me miran el fondo de ojo aún y ser una prueba más cómoda cambiará totalmente mi expectativa y valoración de lo que me están haciendo. No sé si me explico…..
      En relación a tu anécdota creo que si que es representativo y además es un caso que a todos nos puede sonar familiar. Sin embargo y siguiendo el hilo de lo que comentaba a Edu, creo que hay que ser claros en recanalizar la preferencia terapéutica del paciente si consideramos que no coincide con su mejor opción de tratamiento o si tenemos pocas garantía de conseguir un resultado favorable.

      Un Saludo

  9. Eduardo dice:

    Estimado Gerard,

    Enhorabuena por la entrada, creo que incides en un punto muy importante de nuestra práctica clínica. Algunas de las cosas que tenía pensado decir ya han sido adelantadas por otros compañeros así que a riesgo de repetirme, subrayar también la importancia no menor de al menos considerar las expectativas del paciente.

    Me gustaría compartir, con tu permiso, una buena anécdota al respecto. Fue un caso clínico que me pasó hace algunos años. Era un señor bastante mayor, pasados los 70, que por caída accidental tuvo una fractura subcapital del húmero con rotura completa de buena parte de manguito. Después del consabido período de descarga para la fractura, los cirujanos recomendaban operar para intentar reconstruir el manguito, pero el paciente se negó y por ahí de rebote cayó en mis manos. En la valoración inicial el hombre tenía todo el ROM limitado (prácticamente 0º) y entre otras cosas, bastante mecanosensibilidad alterada en tejido neural; poco a poco, no obstante, fuimos ganando movilidad, hasta el punto de que el señor tenía una modesta flexión de unos 90º, lo cual ya era un hecho notable dado el caso. Cuando me preparaba el caso, en los objetivos terapéuticos recogidos en mi historia, llegaba yo a la conclusión de que, aprovechando algunas sinergias motrices y llevándolas al máximo, podíamos llegar a más. Realmente, ese paciente podía llegar perfectamente a unos 120º y ganar buena parte del pasaje posterior mano-espalda.
    Y ése fue mi error. A partir de ese punto, todo el tratamiento se fue al garete. El paciente venía molesto a cada sesión; yo intentaba afinar el tto lo más posible…. pero nada. Al cabo de tres semanas, el paciente llegó a la consulta y me dijo: “Mira Eduardo, te agradezco el esfuerzo, pero voy a dejar el tratamiento. Estas últimas sesiones no fueron bien, vengo dolorido, no me encuentro cómodo. Vamos a darnos un tiempo y ya si eso hablamos”.

    Lógicamente perdí al paciente y ahí se me quedó como una espinita especialmente dolorosa, puesto que no entendía nada: honestamente, tengo que decir que por más que hacía repaso mental del tratamiento, las progresiones, la bibliografía en la que me apoyaba… estaba seguro de que “no había hecho nada malo”….al contrario…

    Al cabo de un año, sin embargo, dí con la solución. Un día, paseando por la calle, me lo encuentro de frente. El hombre me saluda muy ufano, a lo que me atreví a preguntarle: “¿Y qué tal está ese hombro?”, a lo que me responde: “¡Estupendamente!, estoy como nuevo” Y dicho esto, me levanta el brazo, con un patrón horroroso además: apenas unos 80º, todo lo más.

    Bastante perplejo, le digo: “Pero ¿cómo puedes decir que el brazo está bien si apenas lo levantas hasta ahí?”. El tipo se me queda mirando extrañado y me responde: “pero Eduardo, ¿para qué quiero levantarlo más? No tengo nada de dolor y con esta movilidad me puedo afeitar, asearme y conducir perfectamente”

    Nunca olvidé la lección: una cosa son los objetivos de terapeuta y otros (que pueden ser muy distintos) los objetivos del paciente. Desde entonces es una cosa que siempre, siempre les pregunto el día de la entrevista:

    -Y usted, ¿qué espera conseguir al final de este tratamiento?

    Un abrazo y perdón por la prosa.

    Eduardo

    • osteobcn dice:

      Gracias Eduardo por tu comentario

      Creo que la anécdota ilustra excelentemente el mensaje que se intenta transmitir en esta entrada. Además aporta el elemento de “los objetivos” sobre el cuál es interesante reflexionar ya que asumimos que el paciente siempre desea la plena y total recuperación? movilidad? ausencia de dolor? autonomía?. Me has dejado pensativo, nunca tuve un caso así pero con tu permiso me apunto también la lección.
      Aunque no es este exactamente el tema que planteas, esto me recuerda a un compañero mío que acostumbra a utilizar con sus pacientes la frase “Deberíamos ajustar las expectativas”. A priori puede parecer muy directo, incluso algo insultante, pero asegura que esta práctica elimina las incertidumbres iniciales que envuelven el comienzo de un tratamiento y delimita su potencial de acción. Eso genera una gran seguridad en el paciente (que sabe a que atenerse) y acepta de forma más dispuesta el tratamiento que se le ofrece.
      Siempre he defendido la utilización de archiconocido efecto placebo a nuestro favor. Es ineludiblemente parte de nuestra intervención y más allá del terreno experimental (incluso en este campo), no veo el porque debemos alejarnos de él. Estas preguntas, estas adaptaciones a los pormenores de cada caso no hacen más que modular el efecto placebo. Algunos estudios cuantifican en un 30% del total el efecto sobrevenido del llamado placebo. Es un tercio del efecto total…al hilo de la anécdota que nos ofreces, quizás suficiente para muchos pacientes.

      Siempre es un placer leer tu prosa

      Un Saludo

      • Eduardo dice:

        Estimado Gerard, gracias por la contestación. Aunque más que efecto placebo, quizá cabría hablar en realidad de “activación de la respuesta placebo”, pues ya son muchos los autores los que consideran esta respuesta como una fisiológica más, como la respuesta de estrés u otras. De acuerdo contigo en que ese “ajuste de expectativas” al que alude tu compañero, no hace sino modular o acentuar hacia el lado de nuestros intereses tal respuesta, por supuesto, nada despreciable.

        En el caso que expuse, llegué a la conclusión de que el fracaso de mi tratamiento no era la progresión del mismo, ni las técnicas o ejercicios empleados, sino precisamente esa “falta de sincronización” entre expectativas. Y eso fue suficiente para garantizar tal fracaso: de alguna manera, en la cabecita de aquel buen hombre se había instaurado firmemente la idea de que “había perdido el brazo”, después de su aparatosa accidente y lo negrísimo que le pintaron el cuadro los médicos y más aún al negarse a ser operado. Así que la consecución de un objetivo funcional de mínimos, asociado a la eliminación del dolor (esos 80º-90º), dadas las circunstancias y su edad, debieron ser interpretadas como un éxito rotundo que satisfizo completamente sus mejores expectativas. El fracaso del tratamiento vino de la mano en este caso por mi empecinamiento en desbordar por arriba sus expectativas sin tan siquiera habérselo preguntado…

        No he vuelto a tener otro caso así y aunque ciertamente mi experiencia me dice que en la mayoría de los casos los objetivos del paciente coinciden con los nuestros (eliminación del dolor, volver a trabajar, deporte, etc), créeme que en un porcentaje menor de pacientes aún me sorprendo cuando escucho la respuesta a la pregunta “Y usted ¿qué espera conseguir el final de este tratamiento?”.

        Pregunta que no cuesta nada hacer y que tal vez lleva implícita aquella otra de tu amigo (quizá de una manera más sutil) que en cualquier caso nos puede servir para orientar eficazmente esos aspectos del tratamiento relacionados con esa “sincronización” de expectativas.

        Un abrazo!
        Eduardo.

  10. David dice:

    Hola.
    No puedo aportar otra reflexión que no sea ¿Por que se tardó tanto en llegar hasta aquí? ¿Que falla en el modelo para que nadie antes se haya dado cuenta de todo esto? Una vez que el paradigma o perspectiva cambie, volveremos a caer en los mismos errores del pasado tratando de adocrinar y sistematizar?
    La primera y única vez que lleve a mi hijo al osteopata me dí cuenta de que el solo hecho de llevarle era incongruente. Y lo digo con todo el respeto a la osteopatía y a aquel profesional al que yo he derivado multitud de amistades y gente de mi confianza.

    Un saludo y gracias por el blog y las reflexiones.

  11. Xacazu dice:

    Hola Gerard,

    Felicidades por la entrada. Hace tiempo que llevo dándole vueltas a las mismas reflexiones que tú haces. ¿Hasta dónde debemos satisfacer las expectativas que tiene el paciente sobre su tratamiento? ¿Cuándo saber si cumplir las expectativas del paciente es beneficioso, aunque nosotros a priori no lo contemplemos? Comparto contigo en que la mejor opción debería ser el punto medio.

    Al hilo recuerdo un caso clínico, en el que las expectativas jugaron un papel primordial. Se trataba de un paciente que tras varios esguinces de tobillo presentaba dolor en el maleolo peroneal. Él venía buscando un tratamiento con ultrasonidos, ya que algún conocido le había contado maravillas de la técnica. La verdad es que soy bastante reacio a la electroterapia y haciendo caso omiso a lo que venía buscando, lo traté con terapia manual. Tras 3 sesiones sin resultados y en los cuales me insistió sobre el US, decidí aplicárselo. Sinceramente, sin mucho ánimo de obtener resultados. Cuál fue mi sorpresa, cuando en la próxima cita el paciente me dijo que no tenía dolor. ¿Realmente fue el US, las expectativas, placebo? No lo sabré nunca. Pero me quedó claro que las expectativas del paciente son algo muy a tener en cuenta y que no podemos obviarlas.

    Asimismo me alegra sobremanera que empiece a haber estudios que tratan este tema. Puede que te interese la lectura de este artículo que casa perfectamente con el tema a abordar. Es uno de los artículos más leídos del journal of manual and manipulative therapy, razón por la cual es de libre acceso.

    http://docserver.ingentaconnect.com/deliver/connect/maney/10669817/v19n1/s4.pdf?expires=1348585545&id=70612841&titleid=75005573&accname=Guest+User&checksum=113397727E6A215E2318D4C9B3B59C79

    Saludos y enhorabuena por el tema. Muy interesante.
    Xabat.

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