Entre la disfunción y la lesión: Fiabilidad del diagnóstico manual

Uno de los aspectos más característicos de la Osteopatía y en general de cualquier medicina manual es la particularidad de su diagnóstico. Durante el periodo de formación se invierte una buena cantidad de horas en familiarizarse y perfeccionar la palpación y el tacto como herramienta diagnóstica. Esta habilidad va mejorando con el paso del tiempo de manera casi proporcional al número de pacientes que uno va viendo. Por lo tanto, como cualquier habilidad motriz, es algo que se aprende pero que mejora con la práctica. A medida que las tecnologías han ido avanzando en el terreno clínico, las habilidades palpatorias en algunos ámbitos médicos han ido desechándose y acercándose peligrosamente a una dependencia excesiva de las pruebas de imagen. Tanto es así que muy a menudo asistimos a la falsa noción de que si no está en la imagen, el problema no existe. A menudo existe falta de correlación entre la imagen y la realidad clínica y todo buen profesional sabe que si bien pueden ser una buena orientación, las pruebas solo deben ser un aspecto más a tener en cuenta en el abordaje diagnóstico de la situación. Diríamos que no por el hecho de encontrar algo, ese algo es seguro el motivo del problema ni por no encontrarlo, deja de existir un problema.

Analicemos pero también nuestra metodología diagnóstica puesto que fundamenta la base de nuestro abordaje clínico. Bondades e inconvenientes: La exploración manual permite el análisis a un nivel subclínico, es decir, que ofrece la posibilidad de anticiparse a la lesión del tejido cuándo este está en una fase de disfunción, dando opción a tratar precozmente problemas que ya se están manifestando (con clínica o no, con marcadores radiológicos o no). Todos habréis vivido la experiencia con pacientes a los que se ha realizado todo tipo de pruebas, todas ellas sin resultado destacable, a los que la palpación y la exploración manual ha permitido “encarrilar” hacia un abordaje clínico favorable a la resolución de los síntomas. Debe recordarse el papel fundamental de una buena historia clínica también en estos casos. Evidentemente, este tipo de exploración está sujeta a mucha subjetividad e influyen elementos como la experiencia del explorador, la propia concepción de lo que es una disfunción (véase esta entrada) y aspectos morfológicos y circunstanciales del paciente. Clásicamente los osteópatas usamos la regla mnemotécnica TART (Tenderness, Asimmetry, Restriction, Tissue changes) para el diagnóstico de las disfunciones somáticas. Aunque son ambiguos, y yo haría caer la asimetría de la fórmula, me siguen pareciendo útiles en términos generales cuándo se explora a ese nivel subclínico que comentamos.

No obstante y teniendo en cuenta el papel fundamental que esta exploración tiene en nuestro tratamiento, pese a la subjetividad, debería haber algo de consenso, fiabilidad y correlación entre distintos terapeutas (en condiciones similares) ya que de otro modo, la variabilidad, ofrece garantías dispares a nuestros pacientes. Son numerosos los estudios que se han hecho al respecto y los resultados certifican un grado importante de variabilidad. Michael A. Seffinger DO et al condujeron en el año 2004 una revisión sistemática en relación a la palpación espinal para el diagnóstico en pacientes con dolor lumbar y cervical. Se analizaron 49 artículos que evaluaban la fiabilidad intraexaminador (el mismo terapeuta)  e interexaminador (dos terapeutas distintos). Como siempre, el artículo destaca la pobre calidad de los estudios primarios y concluye  que la mayoría de los procedimientos diagnósticos palpatorios espinales son poco fiables. Existe una fiabilidad mayor en los tests de provocación de dolor (excepto test de Adson), seguidos por tests de movilidad y puntos de referencia (Kappa = 0,40 o mayor). Los tests de tejido blando son totalmente no-fiables. Conclusión: La literatura no muestra fiabilidad importante si bien hay que tener en cuenta que la mayoría de los procedimientos usados comúnmente en exámenes físicos tienen una fiabilidad considerada entre pobre y media (ej: Kappa = 0,32 para la auscultación bronquial). Quien no se consuela es porque no quiere

Si nos adentramos en la literatura osteopática específica, dónde más se ha estudiado es, lógicamente, en el campo craneal. Algunos muestran resultados muy contundentes en relación a la no-fiabilidad (craneal 1, craneal 2) y algunos demuestran cierta fiabilidad (craneal 3). Aquí hay que hacer una mención especial al estudio de Rafael Zegarra-Parodi, DO et al en relación a las presiones craneales efectuadas por estudiantes de osteopatía…Invita a la reflexión. En otros campos como en el del dolor lumbar, aparecen mejoras cuando se establece un plan de consenso previo a las valoraciones (lumbar 1). Más allá de los resultados, hay que concluir pero que no existe mucha bibliografía al respecto y que este es un campo de investigación necesario para aumentar la base empírica de nuestro abordaje. Si os animáis, para estudios de fiabilidad y acuerdo, se recomienda utilizar la llamada guía GRRAS que constituye un “checklist” de lo que debe incluir todo estudio en este campo.

Ahora bien, discutida su fiabilidad bajo la lupa de la evidencia, yo me pregunto: ¿que herramienta o dispositivo es capaz de detectar “alteraciones” al nivel al que lo hace la palpación?. A pesar de la subjetividad implícita a la persona que explora, ¿de que otra manera podemos examinar a esas personas cuya clínica no puede ser explicada por una prueba de imagen?. ¿Toda alteración de la salud puede ser detectada de una manera fiable? Si no lo puede ser, es que el problema está en la mente del paciente? Los avances en neurociencia nos obligan cada día más a poner el foco de atención en el cerebro y a sus percepciones delante de procesos dolorosos pero ¿eso excluye al tejido?. Mi interés no es tanto este debate sino el dar valor al diagnóstico manual. De acuerdo…hablemos mejor de hipótesis diagnósticas pero cuidemos y reivindiquemos el examen físico del paciente. Se puede ver como algo poco fiable, impreciso, sesgado, o se puede ver cómo un procedimiento único que ofrece información no obtenible de otro modo y que está detrás de mucha de las presentaciones clínicas que observamos día a día. Tenemos que mejorar los procedimientos, estandarizarlos, y crear las estrategias para ofrecer un mayor acuerdo entre distintos terapeutas manuales,  pero no dejemos de palpar a nuestros pacientes y de actuar en función de estas percepciones, aquí reside gran parte de nuestro potencial terapéutico.

Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

7 Responses to Entre la disfunción y la lesión: Fiabilidad del diagnóstico manual

  1. FisioAso dice:

    Sin duda que la exploración y razonamiento clínico deben formar parte del proceso asistencial de un terapeuta. Tan relevante es el tratamiento como la hipótesis planteada como orientación diagnóstica, sin ella andamos desorientados y aplicamos tratamientos completamente inútiles si no encontramos la fuente de los problemas. Eso es indiscutible.
    Pero por otro lado, y aquí viene mi comentario, es que depende mucho de la formación que haya tenido el terapeuta, es decir, dependiendo del prisma con que se mire al paciente, “encontrará” o planteará hipótesis dependiendo del tipo de escuela o formación que haya recibido.
    Por ejemplo, para un dolor lumbar (lumalgia para los médicos), si tengo formación Mezierista, veré una serie de desequilibrios posturales que provocan una carga excesiva que supone una lesión mecánica. Si he estudiado fasciaterapia, lo veré por poco desplazamiento de ella sobre el resto. En la osteopatia tendréis vuestras propias hipótesis… y un largo etc.
    Estandarizar un diagnóstico y razonamiento clínico lo veo extremadamente difícil, puesto que para ello necesitamos de evidencia en cada uno de sus procedimientos y por desgracia, no está estudiada.
    Lo bueno de todo, es que empezamos a abrazar la ciencia en todas las perspectivas y disciplinas, ya sea fisioterapia, osteopatía u otras, y espero que seamos capaces de desechar todo aquello aprendido que no ha sido demostrado y ser crítico a la hora de buscar lo mejor para quien trabajamos, el paciente.

    • osteobcn dice:

      Gracias FisioAso por tu comentario y bienvenido al Blog

      Completamente de acuerdo. Es totalmente imposible estandarizar los procedimientos entre todas las disciplinas. No me refería tanto a esto sino que almenos, dentro de la misma disciplina si debería haber un mayor consenso. En Osteopatía, que es el campo que conozco, existe internamente mucha variabilidad en los procesos diagnósticos, incluso en la nomenclatura de las disfunciones. Me parece lógico y normal que cada disciplina formule hipótesis según su particular manera de entender al paciente pero dentro de un mismo colectivo sería recomendable mayor acuerdo.
      Eso no quita que sea fundamental seguir con la palpación y el diagnóstico manual como piedra angular de nuestro abordaje.

      Un saludo

  2. Diego dice:

    Yo creo que no hace falta separar la palpación del caso clínico y de la obsevación del paciente.¿No somos holísticos?. Todo es es uno, un conjunto, son como eslabones de una cadena. A mi siempre me ha sorprendido esa gente que diagnostica simplemente con la palpación, sin tomar un historial o una examinación activa del paciente. A mi edad osteopática me resulta imposible hacer un diagnóstico sólo con la palpación y necesito de varios datos para formalizar una hipótesis, la imagen de ese paciente.

    • osteobcn dice:

      Gracias Diego por tu comentario

      Sin duda! La hipótesis diagnóstica se formula a partir de múltiples factores dónde la palpación es un elemento más (pero fundamental). En ningún caso pretendía dar una visión distinta, es más, considero que cuándo más se mejora, uno se da cuenta que cada vez obtiene más datos de la anamnesi y que necesita de menos tests manuales para encarar el tratamiento

      Un saludo!

  3. pakk23 dice:

    Buenas tardes, me parece que para llegar a un diagnostico es necesario que haya palpacion (no muy habitual entre los medicos)…que nos puede orientar cuando el diagnostico por imagen no nos confirma la lesion y al reves, una imagen confirmar lo palpado. Esto junto a la revision de la historia clinica del paciente y una anamnesis rigurosa nos conducira al posible diagnostico basado en la clinica.

    Pero en la entrada se trata de dar relevancia al papel de la palpacion como prueba diagnostica manual, y la tiene. Ahora bien, la variabilidad diagnostica dentro de la osteopatia y de otras terapias manuales es lo realmente me preocupa…¿porque es imposible estandarizar procedimientos manuales?
    Es evidente que cada terapia centra su atencion en un componente o en otro (nervios, huesos, musculos y/o fascias), pero las pruebas que realizan vienen a confirmar desplazamiento de estructuras interrelacionadas unas con otras.
    En el XIV Congreso AEF se hablo de la formacion de una subasociacion de Terapias Manuales y uno de los objetivos de esta tiene que ser la unificacion de criterios…al menos de las pruebas de diagnostico que evaluen que alteraciones originan la disfuncion o la lesion y que concreten que estructura que la esta causando.
    Lo de unificar los tratamientos si que me parece mucho mas complejo…pero no deberia ser asi con las pruebas diagnosticas manuales.

    Un saludo!

    • osteobcn dice:

      Gracias pakk23 por tu comentario y bienvenido al Blog

      No puedo estar más de acuerdo con lo que dices aunque hay que tener en cuenta que la percepción no es la misma para todos. Es decir, si bien el método a usar puede y debe ser estandarizado, el resultado que se obtiene a partir de la palpación estará sujeto al grado de percepción y sensibilidad del evaluador. Especialmente en el terreno de la disfunción dónde los signos clínicos son muy sutiles. Eso no debe pero frenar nuestro empeño en conseguirlo, poco a poco….

      Un saludo

  4. Edmund dice:

    That is a good tip particularly to those new to the
    blogosphere. Brief but very accurate info… Thank
    you for sharing this one. A must read article!

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