La caída del Estructuralismo

Hace tiempo que quería escribir esta entrada pero la lectura de cada artículo me ha llevado a otros, aportando nueva información y puntos de vista alternativos al tema. Finalmente he decidido parar en un punto “razonable” he intentar reflexionar y digerir los contenidos. Hoy quisiera abordar la discusión que en los últimos años ha ocupado a un buen numero de personalidades destacadas dentro del mundo de la medicina manual. El notable aumento de la producción científica en el campo de las terapias físicas ha llevado al colectivo a formularse preguntas que hace unos años hubieran sido impensables pero que llevan a debatir aspectos fundamentales de nuestra práctica. Como punto de partida cogeré el artículo del Dr. Eyal Lederman titulado The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain (versión en castellano – traducción defectuosa). El llamado modelo postural-estructural-biomecánico (PSB) o dicho de manera resumida, el estructuralismo, ha fundamentado, y fundamenta todavía gran parte de las bases terapéuticas de la mayoría de intervenciones manuales. Este modelo explica los signos y síntomas del paciente a partir de desequilibrios estructurales, desalineaminetos, asimetrías y sobrecargas mecánicas que afectan a las articulaciones y en general a todo tipo de tejido mesodermico. El estructuralismo también se aplica en el abordaje visceral y craneal fundamentado en su base por el movimiento de los órganos y de las suturas craneales en relación a las tensiones durales. El resultado final del estado de disfunción suele ser el dolor.

Tanto en el ensayo de Lederman com en el de otros autores se hace un repaso exhaustivo sobre un buen numero de artículos que de una manera o otra cuestionan el modelo estructuralista. Una primera observación es la falta de fiabilidad y validez de la mayoría de tests diagnósticos que se usan para determinar las supuestas causas de los problemas. Los distintos estudios de concordancia realizados para determinar el grado de precisión de estos tests, así como las supuestas relaciones causales, fallan continuamente en demostrar fiabilidad en la evaluación de los factores estructurales implicados. Elementos, aparentemente tan “decisivos” como la longitud de las piernas, los ángulos pélvicos, las curvas espinales o los vectores vertebrales parecen no ser tan determinantes desde un punto de vista causal a la luz de la evidencia. Un ejemplo que me ha parecido relevante, son una serie de estudios que se hicieron con gemelos donde se demostró que el 47%-66% de la degeneración discal era debida a factores hereditarios y ambientales mientras que solo de un 2% al 10% de la degeneración podías ser explicada por sobrecarga mecánica (Battié, 1995; Battié et al., 2009; Videman et al., 2006,2007). También se cuestiona la capacidad que puedan tener las técnicas manuales o el ejercicio especifico para modificar de forma permanente los factores estructurales que supuestamente están detrás del problema. La evidencia que así lo demuestra, lo hace a corto plazo, dando una idea de transitoriedad a los efectos terapéuticos. Es más, hay ciertos estudios que demuestran que el efecto positivo conseguido en algunos tratamientos dirigidos a elementos estructurales concretos (presuntamente causantes del problema) tienen la misma efectividad que pautas de tratamiento aleatorizado en otras zonas corporales. Bajo este punto de vista, es como mínimo cuestionable, que el efecto positivo que sin duda se observa después de un numero de sesiones, sea el resultado de cambios estructurales que hayan corregido las disfunciones biomecánicas. Si las disfunciones fueran realmente la causa del problema y nuestro tratamiento tiene solo un efecto transitorio sin importar mucho el lugar de aplicación, porqué estas producen un efecto duradero en la resolución del dolor? Queda claro que la teoría mecánica, por si sola, es insuficiente para explicarlo. En este punto, os remito esta entrada del blog donde hablamos sobre una de las muchas respuestas a esta pregunta.

Poco a poco, los autores van aportando evidencia que pone en duda preceptos ampliamente aceptados como determinantes en los principales problemas estrucutrales. La postura, el disco, la asimetría, las curvas espinales, las disfunciones segmentarias, los apoyos plantares, la obesidad…etc. Entonces, si hay esta falta de evidencia en todo ello, ¿porque es algo tan aceptado y tan ampliamente usado por los terapeutas manuales? Lederman lo atribuye a factores educativos a partir de los cuales estamos enseñados a percibir el sistema musculoesquelético (MS) como una entidad mecánica y no como una entidad biológica. El sistema MS es percibido como una máquina perfecta cuyo funcionamiento de palancas y sistemas de fuerza puede verse alterado por la más mínima alteración provocando un fallo total en el sistema y en los sistemas interdependientes de él. Esta idea, es ampliamente tratada en un brillante post del masajista canadiense Paul Ingraham en su fantástico blog saveyourself, el cual os recomiendo por su calidad, contenido y estilo narrativo. Si atendemos a la dimensión biológica del sistema y menos a la mecánica, consideramos a la estructura capaz de “autoreparase” y adaptarse al cambio en función de las demandas. Por ejemplo, modificando los rangos de movimiento de una articulación a partir de un proceso de sobrecarga cronificado. El comportamiento y el conocimiento de la persona tendrán grandes influencias tanto en la causa como en la solución de muchos de los problemas, especialmente los dolorosos. Esa idea es la que hay detrás de la proliferación del modelo biopsicosocial en las terapias manuales que poco a poco va reemplazando el modelo estructuralista. En el campo del dolor el fenómeno biopsicosocial toma especial relevancia en términos de causa y experiencia. La literatura actual ha demostrado la presencia de factores humorales, químicos, físicos, sociales y de comportamiento en relación a la experiencia dolorosa. Es lo que Melzack denominó neuromatriz. Quien quiera profundizar en estos aspectos debe aproximarse a autores como Moseley, Butler, Benedetti (El NoiGroup) o a nivel más local, os recomiendo el blog de la Sociedad española de fisioterapia y dolor: Edupain

Llegados a este punto a uno le asaltan muchas dudas ya que, no nos engañemos, el modelo estructuralista está en la raíz más profunda del abordaje osteopático. Nuestra profesión ha crecido a partir de todos estos preceptos que ahora se ponen en duda aunque, con matices que el propio Lederman (un osteópata “peculiar”) ha obviado en su ensayo. Como era de suponer, este artículo tuvo repercusiones ya que, de forma muy robusta, puso el dedo en la llaga haciendo que personalidades destacadas en el campo de la medicina manual reaccionaran. Leon Chaitow, editor de la revista Journal of bodyworks and movement therapies reaccionó al articulo de Lederman y organizó un debate al que convocó a personajes representativos de cada disciplina manual los cuales argumentan sus acuerdos y desacuerdos en este artículo. Solo comentaré algunos aspectos de la respuesta de Gary Fryer PhD, BSc, ND que comparto y que, con toda humildad, quisiera ampliar. Si bien el discurso de Lederman abre de una forma brillante el debate y lo nutre de referencias que soportan su argumento, Fryer desvela algunos puntos “maliciosos” del discurso para puntualizar algunos aspectos interesantes. Si bien hay que admitir que se han sobrevalorado los factores estructurales y biomecánicos en el pasado, no se puede concluir que estos aspectos no tengan relevancia en la valoración de pacientes con dolor. Precisamente porque el dolor es una experiencia multifactorial es injusto emfatizar solo uno de sus aspectos. Si bien se demuestra que los aspectos biomecánicos no pueden usarse para diferenciar individuos con dolor de los que no tienen dolor o predecir que individuos lo tendrán con más probabilidad, la literatura no demuestra que aspectos como la postura no influyan en el dolor. Dicho de otra manera, hay que aceptar que los aspectos mecánicos son sólo una parte responsable de la clínica del paciente, y que probablemente lo son en menor medida de lo que le atribuimos. No obstante juegan su papel en la experiencia multifactorial dolorosa. Fryer aporta otra contundente carga de evidencia que fundamenta su argumento (claramente podemos ver el uso “partidista” de la literatura científica en función de lo que se quiera demostrar). La interpretación de los signos observados bajo una amplia valoración de los aspectos biomecánicos del paciente, aportan información clínicamente relevante aunque se consideren estos factores como consecuencias en lugar que como causas. No obstante, esta información hay que redimensionarla y darle el valor que tiene en relación a una consideración mucho más multifactorial de la naturaleza del dolor, donde cada paciente, es el centro de su propio abordaje terapéutico.

Llevo unos cuantos días haciéndome preguntas al respecto, leyendo y leyendo. La crítica es buena y veo en ella una oportunidad de mejorar nuestro enfoque terapéutico llevándolo un paso más adelante. Lederman habla de un modelo basado en el abordaje al proceso “Process Approach model” el cual describe en una carta que envió a Chaitow después de la publicación de las respuestas a su artículo. Tampoco aporta muchas novedades, me falta un poco más de concreción después de tanta crítica, y en el fondo, no es algo para mi tan nuevo. Comparto la crítica, al exceso de valor que le damos a la estructura, yo mismo me he visto en ocasiones vinculando todo el problema del paciente a una simple rotación tibial, a un cicatriz por una cesárea o a una caída del arco interno del pie. Los aspectos biomecánicos son solo uno más de los factores que participan en la presentación clínica pero repito que no es algo nuevo. Fryette, con su concepto de la lesión total osteopática, ya apuntaba al aspecto multifactorial del dolor o de la clínica del paciente, lo recordáis?. Muy bien, cojo pues todo lo que la ciencia me brinda actualmente y lo incorporo a mi conocimiento clínico (somos unos privilegiados al contar con evidencia que nos permite reflexionar sobre datos contrastados y no sobre hipótesis o ideas). Sumo ese conocimiento a mi enfoque osteopático y, en este caso, profundizo en el concepto de lesión total osteopática y en como puede ser interpretado a la luz de la literatura científica. No veo ningún conflicto en ello, ninguno, más bien lo contrario, encajan a la perfección. Gana mi confianza en los principios osteopáticos, gana mi abordaje terapéutico, gana mi conocimiento, ganan mis pacientes…..Gracias a todos.

“The composite of all the various separate individual lesions or factors, mechanical or otherwise, wich cause or predispose to cause desease from wich the patient may be suffering at the moment. These factors may vary from corns to cholera, from “nervousness” to insanity” HH Fryette

Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

29 Responses to La caída del Estructuralismo

  1. Diego dice:

    Gracias Gerard, este es un tema al que vengo dándole muchas vueltas en mi cabeza desde hace mucho tiempo y me encanta como lo has descrito sobre el papel.
    Sería un tema para hablar y debatir porque tiene muchas connotaciones y versiones. Yo creo que desde ciertos sectores de la osteopatía se están posicionando claramente en ese extremo de ver a la persona solamente desde el punto de vista biopsicosocial y quizás olvidándose que también somos osteopátas.
    Me inclino más por ese concepto de “lesión total” ya que somos entes abiertos a todo tipo de afecciones externas.

    • osteobcn dice:

      Gracias Diego por tu comentario

      Personalmente, comparto en gran medida el enfoque biopsicosocial, creo que es algo que ya no puede refutarse y que si somo francos, vemos cada día en el trabajo con los pacientes. No obstante, no creo que este modelo deba substituir completamente a los demás. Si bien a dia de hoy la ciencia nos confirma que el modelo estructuralista hay que ponerlo en un contexto mucho más amplio (y no en el centro de todo), pienso que sigue jugando un rol no mensopreciable en las presentacions clínicas que observamos en consulta. No debemos caer en desbancar un modelo para ensalzar el otro (o todo o nada) simplemente hay que incorporar los nuevos avances a nuestro abordaje para beneficio de nuestros pacientes. Entre otras cosas, nos falta mucha formación y comprensión de lo “biospsicosocial” para poder trabajar de forma efectiva con ello. No obstante, es un camino que vale la pena recorrer.

      Un saludo

  2. Fisiostyle dice:

    Hola Gerard, me a encantado leer tu post!!

    Estoy de acuerdo contigo, yo cada día me hago infinidad de preguntas como la que tu planteas, ya que estoy en 4º de Osteopatía y aún no he acabado.

    Está habiendo una revolución en el mundo de la osteopatía, es decir, incorporar los nuevos conceptos que nos está dando la ciencia como bien te has inclinado tu, o por lo contrario vivir en un universo paralelo donde no hay ningún tipo de respaldo científico y cada uno actúa como quiere.

    Creo que para que los osteopatas ganemos a largo plazo, el camino a seguir es el que tu planteas.

    Saludos

    • osteobcn dice:

      Gracias Fisiostyle por tus comentarios

      Ese es el camino, sin duda, pero hay que caminarlo sin caer en el dogmatismo científico que puede llegar a ser tan perjudicial como la falta absoluta de él.

      Un saludo

  3. Hola Gerard. Tengo a medias una entrada para mi blog con lo de Lederman, y Paul Ingraham, y viendo twitter he dado con tu entrada. Como lo has contado todo tan estupendamente, me conformaré con enlazarte en el blog y listo, si te parece bien, claro.

    Has puesto el dedo en la llaga.

    C.

    • osteobcn dice:

      Hola Carlos

      Ningún problema, faltaría más. De todas formas estaría muy bien que publicaras la entrada igualmente. Cunatos más puntos de vista mejor.

      Un saludo

  4. Ah, y gracias por mencionar #edupain, por la cuenta que me trae😉

  5. osteobcn dice:

    Me parece genial el trabajo que haceis en #edupain. Lo recominedo siempre que puedo. Enhorabuena por la iniciativa

  6. Diego dice:

    Totalmente de acuerdo. Si no te importa Gerard pongo una dirección de un video sobre dolor en youtube, que puede ser de interés para tus blogueros. Me parece interesante esa aproximación multifactorial a algo tan común en nuestras consultas como es el dolor.

    Saludos

  7. Carlososteo dice:

    Gerard,
    Esa parte de formacion de lo biopsicosocial que nos falta para llevarlo a la practica con nuestros pacientes, no podria ser algun tipo de coaching? Podria considerarse una tecnica funcional para la parte psicologica?
    Os dejo un enlace a un libro que creo nos puede interesar
    http://www.coachingsalut.com/castellano/

    • osteobcn dice:

      Gracias por tu comentario Carlososteo

      No sabría contestarte del todo. Si bien tengo claro que hay que incorporar en mayor medida este enfoque a nuestro abordaje terapeutico a mí personalmente todavía me faltan herramientas. De hecho, aunque he profundizado bastante en el debate constato que nos mantenemos en un plano bastante teorico y falta un poco dibujar el camino para llevarlo a la práctica. Se habla mucho de pedagogía, de hacer entender al paciente los mecanismos que hay detrás de lo que le sucede, de lo que siente para hacerlo participar activamente de su propio tratamiento. Te recomiendo esta entrada en Edupain que es lo más práctico que he encontrado en relación a la aplicabilidad de estos conceptos:

      http://edupain.wordpress.com/2012/01/13/explicar-el-dolor-y-eso-como-se-hace/

      En enlace que facilitas podría ser tmb de ayuda, porque no? Creo que queda mucho campo por recorrer. A título más personal y seguramente (más superficial) lo que yo hago es tener más presentes estos aspectos en mi práctica diaria. Eso hace que busque una mejor comunicación con el paciente según sus características y me esfuerzo en generar el entorno propicio para que el paciente vea en el tratamiento (y no solo en las técnicas) una buena opción para mejorar su estado de salud general. Los aspectos más personales y que van más allá de su motivo de consulta son más valorados quizás que antes. No obstante y esta es una reflexión en voz alta, creo que es complicado un verdadero enfoque biopscosocial sin un abordaje multidisciplinar en el que varios profesionales intervengan. Así que tengo mucho cuidado en mantenerme en el terreno que puedo controlar y no “experimentar” con elementos que no se gestionar. No obstante, creo que el cambio está en nosotros y en como entendemos el problema del paciente, solo que nuestro “ojo y mente” cambie seguro que también cambiará el abordaje. En fin, es solo una opinión y como digo, me faltan muchas herramientas

      Un saludo

  8. Luisete dice:

    Cuando algunos compañeros me preguntaron por que hice el MASTER de Medicina Manual tras hacer Osteopatia, no podía explicarlo sin poner un símil gráfico que os describo a continuación. Si la OSTEOPATIA me dejó los conocimientos flotado como boyas libres en un inmenso mar, vi en la Medicina manual una red de pescador extendida en la superficie de ese mar con una retícula ancha que permitía amoldarse a los vaivenes de la superficie liquida y en cuyos nudos se sujetaban los conocimientos en forma de boyas ya mencionados.
    Quizá no resulte claro hasta que no se imagina todo el sistema en movimiento, con fluidez, con capacidad de absorber cargas sobre esa red, o empujes desde el fondo, pero que ancla el concepto, signo o cualquier otro que queráis en una referencia como el nudo B8, C23, etc recordando el sistema de juego de los barquitos en el colegio. Esto permite tener referencias localizables y hacer esquemas, e incluso patrones para algunas patologías. Consigo así cierta estructuralidad que aparte de verla lógica y necesaria (empirismo, método científico, et als) refleja esa parte mas biomecánica. Pero…. no hay que olvidar la sensacion de la mano, tan dificil de transmitir y que cuanto mas se realiza en modo terapeutico, mas se parece el procedimiento manipulativo o maniobra a una conexion simbiontica con el paciente, ambos sacan beneficio de esa integracion. La “conexion” establecida asi, excede a lo meramente estructural y si solo se queda en el plano estructural, necesitará con toda probabilidad de otros argumentos que suelen ser verbales, para paliar esa merma cualitativa en el acto terapeutico.
    Creo ademas que las tecnicas son eso, herramientas y que los que las convierte en “beneficiosas” para el paciente es su combinacion de acuerdo a un plan, que debera recoger inquietudes biomecanicas, sintomas, signos y sensaciones (estas ultimas tanto del terapeuta como del paciente) dando sentido a la expresion que el ser humano es mucho mas que la suma de sus partes o elementos ultimos. Aprendamos y usemos todas las tecnicas a nuestro alcance, incluida la derivacion a otros terapeutas, en provecho de la persona que padece.
    Procuremos tener la mente abierta, como un paracaídas, ya que si no es así no será útil.

    • osteobcn dice:

      Gracias Luisete por tu comentario y bienvenido al Blog

      Conociéndonos como nos conocemos puedo afirmar que tu opinión aporta un punto de vista diferente, que a la mayoría se nos escapa al no tener tu mismo trayecto académico. No estoy seguro de haber entendido el símil, de hecho estoy seguro que no, pero si la idea general de lo que quieres transmitir. Estamos de acuerdo

      un saludo

  9. sonia dice:

    Hola, cada vez que escribes te superas! Vaya artículo me ha encantado y a la vez lo he tenido que leer dos veces!

    Tu artículo me ha hecho pensar en una clase que he recibido hace poco sobre filosofía y epistemiología aplicadas a la osteopatía, donde me hablaron y descubrí por primera vez el pensamiento sistémico. Esta corriente filosófica nació si no voy equivocada de la necesidad de cuestionarse en la Biología la aplicación del método científico, debido a que hacía difícil explicar los grandes problemas que se dan en los seres vivos.

    En mi entender el pensamiento sistémico encaja perfectamente con nuestra profesión, donde la anatomía y la fisiología son las piezas clave pero influenciadas constantemente con nuestro entorno.

    Tenemos necesidad de método científico pero esto no significa que explique la Osteopatía igual que creo que necesitamos el estructuralismo para fundamentar nuestra base pero tenemos que ser conscientes de que tratamos con seres vivos expuestos a las leyes de la naturaleza donde reciben influencias que no siempre o casi nunca (en los tiempos que estamos) se ciñen al estructuralismo.

    Si estamos de acuerdo en que nuestra base es la anatomía y la fisiología (ambas de la mano) tenemos que pensar en todo aquello que puede alterar, modificar o influenciar fisiológicamente un cuerpo humano.

    A Still, aunque muy mecanicista, se le puede leer entre líneas y quizá sin ser plenamente consciente de ello, que lo tenía encuenta. Y Littlejohn a parte de escribir sobre osteopatía escribió sobre naturopatía y filosofía.

    Os recomiendo (aunque durillo, almenos para mí) leer un poco sobre el pensamiento sistémico y su aplicabilidad a la osteopatía.

    Gracias Gerard y a todos por vuestros comentarios

    • osteobcn dice:

      Hola Sonia, gracias por tu comentario

      En la cajonera que tengo al lado de la mesa de la consulta tengo el “Patología de la lesión osteopática” de JM LittleJohn (http://www.todoosteopatia.com/product.php?id_product=52) tan fantásticamente traducido por nuestro buen amigo Diego. Lo tengo allí (a mano) para recordarme continuamente lo que tu comentas sobre el pensamiento sistémico. Hay que decir que las circunstancias y el enfoque descrito en estos libros está lejos de nuestra realidad actual en el día a día. No obstante creo que es bueno tener esto en mente para precisamente no caer en el reduccionismo del estructuralismo.

      Comentas que necesitamos método científico pero que este no explicará la Osteopatía. Totalmente de acuerdo de nuevo, creo que la ciencia no sirve para explicarnos lo que es, pero si que nos dice cuanto de verdad hay en lo que creemos que es (con todas las limitaciones que conlleva todo estudio experimental). Y esta es en mi opinión nuestro deber más urgente para con la profesión, pasar de las creencias de Little John (bajo mi punto de vista, tremendamente inspiradoras) a las evidencias que necesitamos para fundamentar dichas creencias (o usando el término actual: hipótesis). Hay quien ve en la investigación científica la oportunidad de desmentir y rechazar las ideas que los primeros osteópatas inculcaron y que en gran medida han perdurado hasta ahora. Dicho sea de paso, dudo que quien piensa así, esté movido por un verdadero espíritu científico sino más bien por intereses que ahora no viene a cuento comentar y que ya aburren sobremanera. Mi posición en relación a esto es que hoy disponemos de las herramientas que no tuvieron los autores de estos libros, para verdaderamente verificar todos estos preceptos. Y tenemos que ser lo bastante maduros como profesión para seguir con aquello que demuestra eficácia y desvancar aquello que no tiene fundamento clínico (y no digo fundamento científico).

      Lo imperdonable sería…..dejar de hacerse preguntas……

      Un saludo

  10. Marc dice:

    Gerard, només puc dir-te que GRÀCIES. Disfruto molt llegint les teves reflexions i punts de vista, a l’hora que fan pensar. GRÀCIES de nou.
    Salut

  11. sonia dice:

    Totalmente de acuerdo con lo comentas!

  12. osteobcn dice:

    He encontrado el artículo de Lederman traducido al castellano. He editado la entrada para quien lo prefiera descargar traducido. Aviso que la traducción no és muy buena pero seguro que ayuda a los que tengan dificultades con el Inglés.

    Un saludo

  13. osteobcn dice:

    Añado una reciente entrada en el Blog Edupain en la misma línea de lo que hablábamos aquí. Muy recomendable

    http://edupain.wordpress.com/2012/04/19/por-que-preguntarse-por-que-2-2/

    I aquí la revisión a la que hacen referencia. Muy buena lectura

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2775050/pdf/nihms-140696.pdf

  14. @oscarosteo dice:

    Hola Gerard,
    te felicito enormemente por la forma que está cogiendo este blog… sin duda estás haciendo un trabajo brutal por la osteopatía, a la vez que ayudando a muchos compañeros a descubrir un camino hacia la investigación y haciéndonos cuestionar día a día nuestro trabajo, con un solo fin: llevar la osteopatía al lugar que sin duda se merece.

    Este post me irá genial para mi tesina, pues va precisamente de esto, de cuestionarse si algunos de los modelos clásicos siguen teniendo una vigencia actualmente y de cuanta evidencia hay detrás de ello.

    Como osteopatía muy junior que soy, este modelo estructuralista está detrás de la gran mayoría de mis tratamientos, pese a que tengo muy presente la existencia de factores biopsicosociales que implican o perfilan en gran medida la clínica de cada paciente. Como dices, hay que moverse dentro del plano que nos compete, pero sí es cierto que cada vez más -sociedad actual, factores económicos, adaptación a nuevos estilos de vida- hemos de jugar con estos factores en el desarrollo de nuestra clínica.

    Dicho esto, solo me queda leer, leer, leer y seguir preguntándome por qué a tantas y tantas cosas…

    Gracias de nuevo crack!

    • osteobcn dice:

      Gracias @oscarosteo por tu comenatario y bienvenido al blog

      Si esta entrada contribuye a inspirar o dar alguna información para que se hagan trabajos, tesinas…etc me doy por más que satisfecho. Si te puedo ayudar en algo más en tu investigación estoy a tu disposición.

      Tal y como dices, lo que hay que hacer es leer mucho y nunca dejar de hacerse preguntas.

      Un saludo!

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  17. Santiago Romero dice:

    La entrada es muy interesante y me gusta el carácter equilibrado de las argumentaciones. Llevo bastantes años con molestias y dolores, he ido a muchos profesionales de diferentes especialidades y lo primero que te encuentras es el desacuerdo y la enorme falta de consenso.

    Por ejemplo, yo tengo una dismetría de 1 cm y me han dicho:

    No hay que hacer nada. Hay que poner un alza de 1cm en la pierna “corta”. Hay que ponerla de 5 mm. Poner en la “larga” 8 mm. Poner en la “larga” 3 mm etc etc

    Te pueden decir que si pones alza en la pierna “corta”, empeoras la situación, o que si no la pones, nunca resolverás el problema. Tambien me han dicho lo contrario, que poniendo unos cms en la pierna “larga” con el tiempo se va estabilizando la cosa (aunque parezca paradójico es la que veo mas lógica),

    Tambien pienso que el estructuralismo está sobredimensionado, pero que tiene su porcentaje de influencia en la clínica.

    Pregunta: ¿Que está pasando? ¿Porqué esta disparidad de criterios? ¿Es tan díficil comprobar científicamente la eficacia de las alzas? Pienso que esta situación hay que resolverla lo antes posible.

    Gracias

    • osteobcn dice:

      Gracias Santiago por tu comentario

      Agradezco mucho tu aportación como paciente. Efectivamente existe una gran variabilidad de criterios a la vez que información contradictoria en la literatura científica. Personalmente veo varias explicaciones para ello. La primera es la falta de subclasificación en los criterios de inclusión de los pacientes. Me explico, en un tema así, es si cabe más difícil una generalización de los resultados apta para todos los perfiles de pacientes. La adaptación que cada uno hace a una alza o a una plantilla es muy personal y depende en gran medida de sus “recursos biomecánicos” y de antecedentes que influyen o modulan la respuesta a este elemento externo. Por otro lado existen pacientes poco cumplidores con el “tratamiento” (no la llevan de forma continuada, por ejemplo en verano) haciendo difícil el seguimiento y la evaluación a largo término. En resumen, creo que los estudios deberían acotar mucho más el criterio de inclusión y tener largos periodos de seguimiento para poder ofrecer datos verídicos aunque sea en un perfil de paciente muy concreto. Quizás con ello acotaríamos la variabilidad de resultados. Por otro lado, existen conflictos de interés importantes detrás de la colocación o no de una órtesis plantar. No voy a entrar en este tema porque es bastante obvio

      Respecto a la importancia del estructuralismo coincido con tu frase de que está sobredimensionado pero que tiene su porcentaje de influencia en la clínica. El objetivo de esta entrada era mostrar este sobredimensionamiento que, en nuestro entorno profesional, está muy arraigado y que va siendo hora de que se relativice o se le dé su justa importancia

      Un Saludo

  18. Santiago Romero dice:

    Gracias por la respuesta. Yo de momento llevo algunos días con un alza de 3 mm en la pierna “larga”, no me queda otra que el ensayo-error y se que mi problema no lo resolverá al 100%, pero me conformo con que me ayuden en algo.

    Creo que puede dar resultado, recuerdo el caso del atleta Sebastian Coe que tuvo problemas en las caderas porque las carreras en pista se hacen siempre contrarias a las manecillas del reloj y con el tiempo descompensó su aparato locomotor, ya que en las curvas, la pierna externa, en este caso la derecha, realiza mas esfuerzo.

    Actualmente creo que para evitar esa cuestión, los atletas hacen series de entrenamiento en sentido contrario para compensar esa situación, por eso pienso que unos pocos mms me podrán ayudar.

    Por otro lado, se están prescribiendo plantillas ante cualquier fallito de orden estructural que se encuentre. Yo tengo los pies un poco pronados y en seguida me las quieren poner, y lo que mas me mosquea, es que no se dude, pies pronados = plantillas.

    He visto en youtube un tratamiento para el exceso de pronación que consiste sobre todo en fortalecer el tibial posterior, no se hasta que punto pueden ser efectivas estas terapias, pero me parece mas lógico agotar otras posibilidades antes de la colocación de órtesis de forma automática.

    Otra cosa aparte, es el papel que juega el cerebro en todo esto, en mi caso, está claro que existe un exceso de prestar atención a este problema físico, por eso me está interesando mucho todo el tema de los errores evaluativos, de como las percepciones acerca del estado del cuerpo puedan estar distorsionadas, la sensibilización central, las respuestas exageradas de evitación del dolor, como a su vez los movimientos pierden espontaneidad y naturalidad y perjudican el correcto funcionamiento del organismo.

    Este mundo del cerebro condiciona muchísimo, y todos estos mensajes por parte de muchos profesionales de la salud, confusos, dispares, discordantes, generadores de miedo, algunos movidos por interés económico…no hacen otra cosa que perjudicar a los pacientes instalando o reforzando problemas relacionados con el miedo cerebral.

    Por favor pido que se cambie esta situación.

    Gracias.

    • Cuando tuve la ocasión de asisitir al postgrado de un osteopata llamado Barry Savory, donde él exponia sus 45 años de experiencia en la profesion, un terapeuta básicamente estructural. Dijo que para él el 5% de los casos de dismetria de las extremidades inferiores eran reales. El resto podriamos decir que era una falsa pierna corta o larga, debido a disfunciones en la pelvis. A partir de entonces creo que ver que realmente tenia razón el hombre. De momento no me puedo respaldar por una investigación científica.

    • osteobcn dice:

      Gracias de nuevo por tu comentario Santiago

      Entiendo perfectamente tu punto de vista y creo que debemos tomar buena nota de ello. A la vez me ha sorprendido mucho el conocimiento que tienes de las interferencias que la “gestión cerebral” del problema puede tener en la clínica que se presenta así como los procesos de sensibilización central. Entiendo que reclames consenso y uniformidad de criterios, es lo que debería suceder almenos en profesionales del mismo campo, no obstante, como bien sabes no es así. Particularmente mi visión es muy conservadora respecto a las órtesis plantares. Dicho de otra manera, a no ser que mi exámen físico revele un desequilibrio muy obvio y valorable (para mí hasta 1cm aprox), agoto todas las posibilidades a mi alcance antes de recurrir a la órtesis. En caso de no tener éxito derivo a podólogo para exámen estático y dinámico. No tengo conocimientos suficientes para aconsejarte si es mejor la órtesis en la extremidad larga o la corta, lo que si tengo claro es que la corrección, en caso de precisarse, debe tener en cuenta ambas extremidades y el apoyo plantar en general no limitándose solo a compensar las disemtría. No obstante, esto sale de mi ámbito de competencia y deberías consultar con los protagonistas en este caso.

      Gracias por tu reflexiones

      Un Saludo

  19. Santiago dice:

    Exactamente creo que las dismetrías que aparecen en las disfunciones de la pelvis tienen que tener un tratamiento diferente que cuando existe una dismetría real, es absolutamente lógico.

    En mi caso la cadera mas baja, es la que me duele y funciona peor. El hecho de poner un alza en la cadera mas alta teoricamenente parece que “obliga ” a que se produzca un intento de compensación pero esta vez positiva. Al revés de lo que ocurre si se pone en la pierna “corta” que es perjudicial.

    Acabo de venir de caminar a buen ritmo durante 1 hora con 3 mm en la pierna “larga” y parece que ando mejor, incluso que cojeo menos (esto lo digo dudando ya que soy consciente de lo que consiguen las expectativas cerebrales).

    LLevo pocos días y ya veré como va la cosa, sobre todo a nivel lumbar ya que después de tantos años con el problema pélvico, estoy teniendo problemas de lumbalgias de repetición.

    En cuanto a las plantillas, en principio soy contrario a su uso generalizado. No me acuerdo del nombre pero hay un autor americano, que plantea que toda terapia tiene que tener como objetivo el recuperar lo mas posible la función amortiguadora y de resorte del aparato locomotor.

    Opina que lo primero que hay que hacer, es tratar de fortalecer y flexibilizar los pies, sobre todo los arcos plantares. Me da la impresión que con las plantillas y las modernas zapatillas amortiguadas con control de pisada esto no se puede conseguir sino todo lo contrario.

    Como tengo un problema no grave, pero si muy molesto y desquiciante, y ante el panorama tan confuso y disparatado que existe, no he tenido mas remedio que informarme por mi cuenta y diseñar una estrategia para mi mismo, espero de resultado.

    Gracias

    l

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