Cefalea cervicogénica

Cada vez son más los pacientes que consultan al osteopata por Cefaleas. Normalmente por recomendación de algún conocido, entienden que la Osteopatía puede ser una buena indicación para tratarla. Como todos sabéis, el término cefalea es tan preciso como el de “gonálgia” o “artropatía” y ello hace que debamos plantearnos en que situaciones la Osteopatía puede ser una buena indicación y en que situaciones quizás es mejor la derivación. El secreto está en el diagnóstico diferencial, en las bases fisiopatológicas, en ser conscientes de los límites de nuestra actuación, y en conocer que herramientas terapéuticas han dado resultado con anterioridad.

De entrada hay que tener en cuenta la gran similitud de signos clínicos que presentan distintos tipos de Cefalea lo cual dificulta enormemente su diagnóstico. Migraña, cefalea tensional y cefalea cervicogénica comparten algunos criterios diagnósticos, si bien podemos establecer algunas diferencias. En esta entrada me gustaría centrarme en la llamada Cefalea Cervicogénica (CC) al ser esta, a priori, una de las que puede presentar más indicaciones para el tratamiento osteopático. La mayoría de publicaciones cogen de referencia los criterios diagnósticos del Cervicogenic Headache International Study Group (CHIS) o bien de la International Classification of Headache Disorders de la International Headache Society. Los criterios diagnósticos del CHIS son:

1. Dolor unilateral sin cambio de lado: Aunque se reconoce que en algunos sujetos este puede ser bilateral, siempre debe haber un lado mucho más predominante

2. Restricción en el rango de movimiento del cuello

3. Provocación de los signos clínicos en la cabeza por movimientos de cuello o malas posiciones mantenidas

4. Provocación del dolor habitual a través de una presión externa en el raquis cervical alto o en el occipital del lado afectado

5. Dolor homolateral en brazo, hombro o cuello normalmente de naturaleza no radicular (solo ocasionalmente)

6. Para una confirmación firme del diagnóstico, el bloqueo anestésico local debe aliviar la clínica

En la literatura se coincide que es un tipo de cefalea mucho menos corriente de los que se piensa y mucho menos prevalente que la migraña o la cefalea tensional. Comparte varios signos clínicos con la migraña y los pacientes con historia de migraña o con tendencia genética a ella son propensos a desarrollar CC. Nikolai Bogduck, en su artículo Cervicogenic Headache: Anatomic Basis and Pathophysiologic Mechanisms define la CC como un dolor percibido en la cabeza referido desde una fuente primaria ubicada en la columna cervical. El mismo en este artículo y otros autores posteriormente (artículo 1, artículo 2) han descrito cuales parecen ser estas fuentes de dolor referido. De forma resumida podemos afirmar que son las estructuras inervadas por los nervios espinales de C1, C2 y C3. Eso incluye, las articulaciones zigapofisarias de los primeros 3 segmentos cervicales, la musculatura suboccipital y prevertebral, el disco intervertebral entre C2 y C3, la arteria vertebral, la carótida interna y la duramadre de la porción alta medular y fosa craneal posterior. Desde que en 1961 Kerr PWL demostrara la convergencia entre aferencias trigeminales y aferencias de las raíces dorsales de la medula cervical alta (principio o relación de Kerr) se sucedieron los estudios en que se demostraron como estímulos de las ramas cervicales altas podían producir dolor en la cabeza, especialmente en la zona orbitaria via rama oftálmica del trigémino. En este sentido, Robert Maigne describe varias maniobras diagnósticas basadas en esa relación: La fricción del cuero cabelludo, y la pinza rodada en el ángulo inferior de la mandíbula, en la ceja y en la mejilla. Según él, la infiltración anestésica de la faceta C2/C3 sintomática modifica de inmediato el tejido subcutáneo de la ceja homolateral, volviéndola indolora, fina y flexible. No obstante no todo acaba en la convergencia entre aferentes trigeminales y cervicales ya que la cabeza no solo está inervada por fibras trigeminales sino por otros nervios cervicales. El nervio occipital mayor, el menor y el auricular mayor deben estar implicados en aquellas CC que afectan la zona occipital hasta la sutura coronal. En 1995 Hack GD publica el descubrimiento de un “puente miodural” de tejido conjuntivo entre el músculo recto posterior menor de la cabeza y la duramadre. Posteriormente, Alix y Bates (1999) proponen (en este artículo) que dicha relación constituye otra causa de CC. Alteraciones vasculares en el flujo de las arterias vertebrales y carótidas internas (por estímulos de los plexos simpáticos que las rodean) han sido también propuestas como fuentes de CC

Por lo que respeta al tratamiento osteopático de la CC la literatura nos muestra una vez más un terreno pantanoso. Esta entidad clínica ha sido ampliamente tratada desde el ámbito de la quiropráxia y existen bastantes ensayos clínicos que con más o menos fortuna han intentado demostrar los beneficios de la terapia manual en esta problemática. Una vez más nos encontramos con estudios realizados a partir de la valoración de un solo abordaje técnico (casi siempre manipulativo) y una falta absoluta de evidencia en relación a un tratamiento más completo que incluya otros abordajes (sólo este). La reciente revisión sistemática de Paul Posadzki y Edzard Ernst concluye que la evidencia disponible acerca de la eficacia de la manipulación espinal en los casos de CC, no es concluyente por falta de rigor metodológico de dichos estudios. Cabe decir que si bien el rigor metodológico de varios de estos estudios es mejorable según los estándares aceptados (grupo CONSORT) hay grandes indicios que la manipulación espinal puede resultar útil en estos casos. Sin embargo, dejando un  poco de lado la modalidad técnica que se emplee para el tratamiento de la CC, bajo mi punto de vista, es en la comprensión de los mecanismos patofisiológicos de base que se han descrito anteriormente, donde reside el potencial de nuestra intervención terapéutica. El estudio de la anatomía y la biomecánica del cuello y el análisis de las relaciones neurológicas que propician la Cefalea de origen cervical debe servir al Osteópata para explorar esta región con suma precisión buscando en cada caso particular el origen del problema. Considero que nuestras habilidades palpatorias y terapéuticas nos sitúan en la primera línea de fuego para poder abordar y tratar con éxito esta problemática que, si bien no es muy frecuente, altera y menoscaba gravemente la calidad de vida de los pacientes que la sufren.

Os recomiendo encarecidamente este artículo publicado en 2003 en la revista Fisioterapia. También es obligatorio navegar un rato por la web del Watson Headache Institute. Y para una nueva concepción de la migraña os recomiendo que sigáis el Blog de Arturo Goicoechea

Espero que disfrutéis de esta entrada y que comentéis vuestra experiencias

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Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

8 Responses to Cefalea cervicogénica

  1. EMMA RUIZ dice:

    Hola Gerard! y merci por el post, pues vengo haciendo un análisis desde hace poco más de un mes, por la de casos que como bien dices, acuden al osteópata por recomendación de otro paciente que tiene la misma sintomatología, o a mi forma de ver, comparten el mismo diagnóstico realizados por ellos mismos “me duele la cabeza”. Si es verdad que, tal y como nos habeis enseñado, existen distintos signos de cefalea, y el correcto tratamiento es el acertado diagnóstico, y lo que quería compartir, que es a lo que hacía mención, que desde hace poco más de un mes me esté sorprendiendo tanto el hecho de cómo han aumentado en clínica el número de pacientes que acuden por esta patología, y que nada más preguntarles por el motivo de consulta te relaten “dolor de cabeza por tensión en las cervicales” (llego a hablar de 2-3 cada 5 pac).Es grato que poco a poco nos vean como los “salvadores” y vayan cansándose de la visita al médico y toma de farmaceúticos. Es la nueva patología por la situación actual que se está viviendo socialmente?? o estamos siendo más reconocidos??…Soy consciente de que la primera tiene mucho peso, pero me gusta creerme la segunda.🙂
    Un abrazo!

    • osteobcn dice:

      Gracias Emma por tu comentario

      Es cierto que hace un tiempo no era tan habitual que acudiesen a nosotros pacientes con este tipo de clínica. Supongo que poco a poco va conociéndose mejor nuestro abordaje y sus posibilidades. Lo de “salvadores” es algo que hay que decir con mucho cuidado especialmente en el caso de Cefalea. El dolor de cabeza presenta tal multitud de presentaciones que considero que la mejor actitud es la de cautela y la de mantenerse expectante frente a la evolución y progresión de la clínica. En ocasiones, la toma de medicación es inevitable, a veces podemos contribuir, a veces es otro el profesional adecuado para el tratamiento. Al igual que sucede en el tratamiento de otras entidades clínicas, la Osteopatía es a veces un remedio, a veces un complemento o a veces inadecuada. Especialmente en este caso, saber a lo que te enfrentas es la clave para saber dónde posicionarnos.

      Un saludo

  2. Pedro Torres dice:

    Hola…soy Pedro Torres de Mexico y llevo con este problema aproximadamente mas de 4 meses y ya eh ido con quiropracticos, traumatologos y muchos mas, eh tomado varios medicamentos y ya no se que hacer, me podrían recomendar algo??

    Saludos

    • osteobcn dice:

      Hola Pedro, gracias por tu comentario

      Lo primero de todo es saber si realmente es ese el problema. Si llevas 4 meses con cefalea recurrente y no has sido visto por un neurólogo, creo que sería el primer paso a hacer. Si el neurólogo y/o TAC craneal no indican nada relevante conisdero que un Osteòpata te podría ser de gran ayuda (tanto si padeces una simple cefalea tensional como una verdadera cefalea cervicogénica). Se me hace un poco difícil darte más recomendaciones sin saber más del caso pero lo que es seguro es que hace falta saber ante que nos enfrentamos para ir a buscar el mejor tratamineto.

      Un saludo

  3. osteobcn dice:

    Añado un artículo interesante para el diagnóstico diferencial. Un saludo

    http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v12n1/revision1.pdf

  4. ferran dice:

    Interessant article.

    En la formació del Dean Watson, crec recordar que per ell tot mal de cap tenia origen cervicogènic, fins que no es demostri el contrari ( sobretot per la sensibilització del gangli trigemincervical. Processos dentals, ocular, tumors…. es tenien que descartar, i un cop descartats, buscar el segment, estressar i resolució inmediata,

    Un curs molt recomanable, llastima que no el portin per Barcelona.

    Ferran

  5. Gracias por el articulo Gerard! , Sumamente interesante el mismo y toda la web .

    Saludos un compañero de Oficio.😉

  6. Pingback: Cefalea Cervicogénica: Actualización basada en la evidencia « Osteobcn

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