La Osteopatía y sus deberes

Imagino que muchos de vosotros conocéis al profesor Edzard Ernst (@EdzardErnst). El Sr. Ernst es el primer profesor en Medicina Complementaria en el mundo al ser la Universidad de Exeter (UK) la primera que en 1993 estableció la Cátedra en esta materia. Ernst es el coautor del famoso libro Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial (2008) y una de las personas más cualificadas para hablar sobre la evidencia existente en esta materia. El trabajo de este hombre y su departamento tiene como áreas de interés la fitoterapia, la acupuntura, la homeopatia, las terapias manipulativas (Osteopatia y Quiropraxia) y todas las modalidades “mind/body”. La Cátedra es actualmente un centro reconocido internacionalmente en la excelencia para la investigación científica dentro de las medicinas complementarias y alternativas. Si bien creo que el término terapias alternativas o complementarias no debería incluir al mismo tiempo cosas tan dispares como la Homeopatía y la Osteopatía, el trabajo de investigación que se está haciendo es valioso e imprescindible si queremos progresar como profesión sanitaria.

En esta entrada quisiera comentar un artículo bastante reciente del Sr. Ernst publicado en el journal Clinical Rheumatology en Febrero de 2011. Podéis descargar el artículo en este enlace

Osteopathy for musculoskeletal pain patients: a systematic review of randomized controlled trials. Una revisión con una pregunta muy abierta!. Eso ya deja entrever que desgraciadamente aborda un tema del cual espera encontrar poco. La búsqueda se centró únicamente en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y se descartaron todos aquellos que hablaban sobre Quiropráxia. Un total de 16 ECA fueron analizados.

Cualquier revisión sistemática bien diseñada tiene que demostrar que ha valorado la calidad de los estudios primarios que analiza. En el caso de los ECA, una escala muy utilizada es la escala de Jadad (máx 5 puntos) o la PEDro scale (máx 10 puntos). Estas escalas valoran distintos ítems de calidad del estudio según unos criterios de rigor metodológico. Uno de los criterios es el emmascaramiento, es decir el hecho de que pacientes y terapeutas no sepan en que grupo están implicados (experimental o control). Si el diseño del ensayo permite el emascaramiento es cuando hablamos de un ECA a doble ciego. Desgraciadamente, los ensayos sobre terapéuticas que precisan interacción entre terapeuta y paciente (es decir todos los no farmacológicos) imposibilitan la opción del emmascaramiento ya que es el propio investigador el que suele intervenir terapéuticamente y no puede “cegarse” a si mismo ni tampoco al paciente. Esto no es algo propio de la Osteopatía, le pasa a todas las medicinas manuales y también a la cirugía. En resumen, ya partimos con una puntuación más baja según el criterio metodológico internacionalmente aceptado.

Volviendo al artículo, 5 ECAs reportan resultados estadísticamente significativos a favor del tratamiento osteopático mientras los 11 restantes fracasan en demostrar dicha eficacia. Los autores de la revisión concluyen que a la luz de la evidencia disponible la Osteopatia falla en demostrar su efectividad en el tratamiento del dolor músculo-esquelético (Collectively, these data fail to produce compelling evidence for the effectiveness of osteopathy as a treatment of musculoskeletal pain). Bueno, pues apaga y vámonos!

Los autores van un  poco más allá y ponen en entredicho los resultados obtenidos por el famosos Meta-análisis de Licciardone JC el cual comenté en esta entrada del blog. Su critica se basa en 3 puntos: En realidad 4 de los 6 ECAs incluidos no demostraban diferencias significativas, no hubo un análisis de la calidad de los estudios primarios y se mezclan estudios sobre Osteopatía y sobre Quiropráxia.

En este punto pienso, bueno, seguro que son ese tipo de ensayos en que solo se pretende demostrar la eficacia de una técnica….por eso fracasan, pero ni así. De forma muy apropiada (según mi criterio) el autor describe las 16 intervenciones osteopáticas tal y como aparecen en los ensayos originales y podemos ver que incluyen todo tipo de abordajes sin marcar un “protocolo” de tratamiento: Técnicas de tejido blando, HVT, MET, Strain-Counterstrain, articulares, miofasciales, abordaje cranial y visceral, BLT…etc)

Lo reconozco, algo se tambalea dentro de mi. Intento buscar alguna escapatoria en el tamaño de las muestras y si, no son muy grandes (…the total number of trials included in our review and analysis and the total sample size are too small to allow definitive judgments), pero sigo intranquilo.

La investigación es necesaria y la estadística es cruel y fría pero, a la vez, clara y meridiana y la misma para todos. Todo epidemiólogo o investigador te dice que la investigación no debe sustituir el criterio o la experiencia clínica sino que debe ser una guía, una orientación. Estoy de acuerdo y sé que lo que hago con mis pacientes es eficaz, ya llevo un tiempo con ello. Pero mientras en Clinical Rheumatology se publiquen artículos bajo la firma del profesor Ernst afirmando (de forma tan brillante) lo contrario, no podemos estar del todo satisfechos. El camino? más y mejor investigación, no hay otra. El propio Ernst, describe en su discusión que parte del motivo es la falta de estudios primarios de calidad. Pues bueno, está en nuestra mano

Así que después de unos días ausente y a una semana de empezar un nuevo año, me adelanto un poco y pido ya mi deseo para el 2012. Pido que todo aquel que sienta respeto y admiración por la Osteopatía albergue en su interior la necesidad de investigar, escribir y publicar. Manteniendo nuestros principios pero con el rigor metodológico que se nos exige. Yo por mi parte….me comprometo a ello…

Espero que esta entrada os haya gustado y sirva para la reflexión

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Acerca de osteobcn
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Co-Director de OsteoBCN Osteòpates. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

4 Responses to La Osteopatía y sus deberes

  1. Duran dice:

    Jo encara estic estudiant i intentant entendre com funciona tot dins nostre, però fa temps que penso que dedicaré el meu temps a investigar i “demostrar”. Bones festes!

  2. Océano Mar dice:

    Estimado Osteobcn:

    Me parecen de gran interés las reflexiones que compartes en esta entrada. Estoy completamente persuadido de que la objetivación de las terapias físicas (en vuestro caso en Osteopatía, pero también en Fisioterapia) es no precisamente “the easy way” pero sin duda el necesario para separar el grano de la paja, superar el dogma y evolucionar la disciplina.
    No obstante y desde un punto de vista crítico, creo que tampoco podemos caer en el otro extremo, el de un papanatismo científico. A ver si ahora la “ciencia” va a ser el nuevo dogma: acabáramos. No. Una cosa creo que conviene tener clara: el modelo de estudios biomédicos no está diseñado para terapias como las físicas o las quirúrgicas, sino para medicamentos fundamentalmente. Esto quiere decir que en la práctica, no es nada fácil diseñar RTCs para terapias físicas y sin olvidar, naturalmente, que un RTC objetiva en última instancia, por su análisis estadístico, la efectividad para poblaciones, nunca para individuos.
    Quiero decir con esto que, naturalmente hay que ponerse las pilas e intentar objetivar, pero el RTC no debe tampoco ser una obsesión de suma-cero. Existen otros estudios de menor evidencia, como los ensayos no controlados, más fáciles de realizar al estar basados en la fiabilidad de pruebas, que se pueden y deben hacer. Y siempre tendrán mayor validez que la opinión de los expertos. Por último recordar una cosa: no sé en Osteopatía, pero en Fisioterapia ocurre y debe ser similar para vuestra disciplina para algunas técnicas o abordajes comunes, así que traslado el paralelismo: el nivel de evidencia que ya tenemos no es menor que el de la Cirugía. Aunque queda mucho y no podemos bajar la guardia, tan mal no debemos andar en determinadas terapias físicas, ¿no?

    Un saludo cordial y enhorabuena por la entrada y el excelente y necesario blog.

    • osteobcn dice:

      Apreciado Océano Mar

      Gracias por tu entrada y tus comentarios, es un placer “tenerte” en el blog. Yo sigo el tuyo desde hace un tiempo y la verdad es que no paro de aprender con toda la información que aportas y tu ingenioso punto de vista.
      Totalmente de acuerdo con lo que expones. La obsesión por la evidencia acaba convirtiendo a esta, en un dogma tan o más pesado que la falta de ella. Como todo en la vida, hay que encontrar el justo equilibrio. No obstante, mi opinión es que, almenos en Osteopatía, la balanza está por ahora muy desigual y debemos compensar un poco esta falta de base provada.
      Aciertas de nuevo con la dificultad de encontrar un diseño epidemiológico que se adapte a un modelo bio-psico-social y que no forzosamente sea cualitativo. Los estudios cuasiexperimentales (no controlados) son una opción pero creo que aun así, falta una apertura de miras dentro del propio método científico ya que cada vez son más las voces que reclaman una reformulación del paradigma.
      Por ahora no nos queda otra que encontrar nuestro hueco dentro de lo que hoy en día es aceptado, hacerlo con el máximo rigor posible y, a poder ser, contribuir a este cambio de paradigma investigador dentro de las ciencias de la salud.

      Un abrazo y gracias por tus comentarios

      Con tu permiso, dejo aquí la url de tu blog:
      http://desdeoceanomar.wordpress.com/

      • Océano Mar dice:

        Estimado Osteobcn:

        Gracias por la deferencia de poner la url de mi blog. Ahí intentamos aportar algo desde el razonamiento crítico para la fisioterapia, que de una u otra manera, no es muy diferente de lo que estás haciendo tú aquí en esta página para la osteopatía.
        Coincido contigo en los todos los planteamientos: ni papanatismo científico, ni pura doxa. Claro que mientras no existan mejores modelos de investigación nos tenemos que ceñir a lo que hay. Si tenemos en cuenta terapias no farmacológicas, hace unos 20-25 años comenzó una pequeña “revolución”: independientemente de la tradición y los “expertos”, se empezó a investigar en ellas. Ahí tenemos los ejemplos de la Modern (contemporánea) Actupunture o la Moden Physical Therapy. Por eso reitero mi admiración por tu apuesta por una Osteopatía contemporánea, evitando los dogmas pero también los papanatismos, que seguro va a ser altamente beneficiosa para vuestra disciplina en sí y sobre todo los pacientes.

        Un cordial saludo!

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