Investigación en Medicina Manual: Intervenciones complejas y enfoque pragmático

Four way maze or labyrinthEn los últimos meses hemos podido asistir a un interesante debate en relación a las bases y finalidades de la medicina basada en la evidencia. La publicación del artículo Evidence based medicine: a movement in crisis? (1) de Trisha Greenhalgh (@trishgreenhalgh) en el British Medical Journal ha reabierto la reflexión acerca de la aplicabilidad y utilidad de la investigación que se publica actualmente. Greenhalgh, en primera instancia, realiza una crítica argumentada acerca de los elementos que la llevan a considerar que la MBE pude estar en crisis para exponer a continuación sus propuestas para reconducir el movimiento a lo que llama Medicina Basada en la Evidencia Real. El debate sigue en twitter bajo el hastag #RealEBM y el compañero Rubén Tovar (@elefanteG85) ha iniciado el mismo debate en Linkedin aplicado al entorno de la Fisioterapia. Todo este debate se produjo en el momento en el que un servidor estaba documentándose para impartir una charla en relación a los retos metodológicos de la investigación en medicina manual y a los diferentes puntos de vista que los osteópatas tienen acerca de los abordajes basados/informados en pruebas. Varias semanas después de la charla y de la publicación del artículo, aquí van algunos pensamientos que me gustaría compartir con los lectores del blog.

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Palpación y diagnóstico osteopático

Hand and wheat cropDe forma muy específica en Osteopatía, pero en general en todos los abordajes manuales, damos un énfasis importante a la palpación. Este es un elemento esencial en nuestra práctica clínica sin el cual no se entiende ni se concibe lo que hacemos. La considerable contribución o peso que ejerce la palpación en la toma de decisiones clínicas en Osteopatía merece reflexionar sobre sus dimensiones, su fiabilidad, el papel que desempeña en el proceso de razonamiento clínico y el como se adquiere esta habilidad. Esta discusión nos llevará también a hablar de la diferencia entre el aprendiz y el experto y a reflexionar sobre si la capacidad palpatoria es “un don” o una capacidad que puede aprenderse.

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Estenosis del canal raquídeo

the caveTodo terapeuta manual, sea de la índole que sea, trata de forma mayoritaria problemas raquídeos. El motivo de ello es la enorme prevalencia de estos problemas y el considerable beneficio terapéutico que el abordaje manual presta a estas condiciones. Es, sin duda, una de las mayores indicaciones para nuestro trabajo. Sin embargo, el raquis sufre de una gran multitud de afecciones y no todas ellas se benefician por igual de nuestros cuidados. Personalmente considero tan importante alabar los beneficios terapéuticos de nuestras intervenciones como prestar atención y reconocer aquellas importantes limitaciones que nos encontramos. Como de vez en cuando hago en este blog, me gusta indagar sobre aquellas afecciones o problemas de salud donde encuentro grandes dificultades y obtengo peores resultados clínicos. Este ejercicio obedece a la voluntad de comprender mejor el problema y analizar lo que hay escrito y probado en relación a su abordaje clínico. En esta ocasión pongo el punto de mira en la estenosis del canal raquídeo teniendo en cuenta su exploración física y su abordaje terapéutico conservador (obviando el abordaje farmacológico y quirúrgico).

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Disfunción somática y dolor visceral

81323_description_Cartel_FSR_Definitivo_1Esta es la transcripción de la ponencia realizada el 2 de Noviembre de 2013 en la jornada #2NFSR de la asociación Fisioterapia Sin Red (@FisioSinRed) bajo el título Disfunción somática y dolor visceral

La disfunción somática (DS) se define como el deterioro o la alteración funcional de los componentes asociados al sistema somático (estructura corporal): esqueléticos, articulares, miofasciales y elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados.El conocimiento sobre las bases fisiológicas de la DS han evolucionando a lo largo de la historia describiendose hasta la fecha 3 modelos conceptuales. La evolución en el conocimiento científico sobre la neurofisiología muscular y especialmente sobre los mecanismos nociceptivos hizo evolucionar el concepto desde su versión más clásica a la actual.

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Investigación en medicina manual: Falta de evidencia, ¿como actuar?

Captura de pantalla 2013-09-01 a les 23.39.22En la era de la medicina basada en la evidencia aquellos que nos dedicamos a la medicina manual (sea cual sea su expresión) en mayor o menor medida sufrimos la pobreza o directamente la falta de pruebas que avalen nuestras intervenciones. Desde este blog se ha abordado reiteradamente el tema y se apuesta firmemente por la necesidad ineludible de mejorar esta situación a través del aumento de la producción científica en este campo. Es esperanzador ver como aumenta el nivel y la cantidad de publicaciones al respecto y como (de forma muy sutil todavía) los resultados empiezan a cambiar la práctica clínica. Queda largo camino por recorrer todavía y hay que reconocer que estamos aún lejos de poder actuar con un respaldo científico sólido. En mi opinión, todos somos en parte responsables de que este proceso de acercamiento a los procedimientos probados vaya inoculándose progresivamente a nuestro abordaje clínico. Considero que para que esto suceda, deben darse 3 hechos: Leer más de esta entrada

Fisioterapia y Osteopatía: Encuentros en la 2ª fase

Hace unas semanas recibí una llamada. Era Vicente Lloret Vicedo, fisioterapeuta valenciano conocido en la red por su blog Diario de un fisioterapeuta y por ser uno de los fundadores de la Asociación Fisioterapia Sin Red. Nuestro contacto se produjo a raíz de dos simples tweets el día 22 de Abril.

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En pocas horas Vicente me estaba proponiendo la entrada que estáis leyendo la cual está hermandada con esta entrada escrita por él

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Investigación en medicina manual: Estudios observacionales

homme & loupeCuándo uno pretende evaluar la eficacia de una intervención y especialmente la relación causal entre la exposición a esa intervención y el evento de estudio precisa de un diseño epidemiológico experimental. Dentro de los estudios experimentales, el ensayo clínico aleatorizado (ECA) es el “gold standard” ya que es el diseño que permite tener el mayor grado de certeza de que aquello que se concluye es acorde con la realidad (altos índices de validez). Su virtud reside en que el investigador tiene el control sobre la asignación de la exposición y que esta se lleva a cabo mediante un proceso aleatorio evitando en gran medida la posible introducción de sesgos. Aunque en la pirámide de la evidencia existen niveles superiores, la base fundamental de estos son los ECA. Pese a ello, los ECA y demás diseños experimentales pueden tener defectos metodológicos aunque su “arquitectura” favorece un nivel de certidumbre elevado tanto si los resultados son positivos como negativos.

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Cefalea Cervicogénica: Actualización basada en la evidencia

El pasado 24 de noviembre de 2012 se celebró en Barcelona el 8º Congreso de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia (SCBF). Hace unos meses la junta me invitó amablemente a participar en una de las mesas redondas que se estaban planeando centrada en el síndromes cervicogénicos. La mesa la compusimos el Sr. Albert Paredes (@osteoalbert) como moderador y el Sr. Joan Parera (@osteoterrassa) y yo mismo como ponentes. Mi ponencia se centró en la Cefalea cervicogénica

Los lectores de este blog recordareis que hace unos mese ya escribí una entrada sobre este tema. No obstante y a raíz del trabajo de documentación realizado para preparar la exposición al congreso he ampliado considerablemente la información a la vez que se han añadido aspectos muy interesantes fruto de las últimas investigaciones en este campo. El abordaje clínico osteopático fue tratado por el Sr. Parera, dedicándome yo a la descripción clínica de la cefalea cervicogénica, así como el diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas encontradas en la literatura. Los aspectos fundamentales sobre los que me gustaría incidir son los siguientes: Leer más de esta entrada

Investigación en medicina manual: Osteopatía basada en pruebas

Hace un par de meses empecé una serie de posts dedicados a la investigación en medicina manual. En ellos quisiera abordar las dificultades y los retos que se presentan a cualquier investigador en este campo. El objetivo es crear entre todos un debate que nos permita dar pasos adelante hacia esta necesidad insalvable: Investigar.

Pienso que este debería haber sido el primer post de esta serie ya que, más que entrar en los pormenores metodológicos, quisiera reflexionar sobre como posicionarnos como terapeutas manuales delante de la evidencia y sus “ataduras”. Como ya se ha comentado antes en este blog, las particularidades del abordaje osteopático, desentonan con la rigurosidad procesal del método científico. No obstante es nuestro deber aproximarnos a él, conocerlo, entenderlo y lo más importante adaptarlo a nuestro proceder:

 “No research is osteopathic by itself, the investigator must make it osteopathic by interpreting it in the light of osteopathic philosophy and practice” Patterson 2005

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Desfiladero Torácico y sus síndromes

El síndrome del desfiladero torácico es bien conocido por la mayoría de terapeutas manuales. Se conocen las causas y existen multitud de herramientas técnicas que se emplean en estos casos. No obstante, si uno entra en el detalle, rápidamente nos damos cuenta que por familiar que nos sean estos síndromes, existen todavía varias lagunas en relación a su diagnóstico y tratamiento. Empezando por hablar de síndromes (en plural) y no de síndrome (en singular). Un vistazo a la literatura nos aconseja hablar cómo mínimo de dos entidades diferenciadas el vTOS (Vascular Thoracic Outlet Syndrome) y el nTOS (Neurological Thoracic Outlet Syndrome). El vTOS puede a su vez dividirse entre arterial y venoso (con afectaciones tanto en arterias y venas subclavias como axilares). La afectación arterial es más común que la venosa y los vTOS son más fáciles de definir, diagnosticar y tratar que los nTOS aunque solo suponen entre el 5% y el 10% de todos los casos. En algunos casos encontramos los dos fenómenos al mismo tiempo (“combined TOS”).

Existe pero una tercera categoría, la más amplia y la que normalmente acude a nuestras consultas que ha recibido distintos nombres: “disputed TOS”, “non-specific nTOS” o “symptomatic TOS (sTOS)”. Emplearemos este último término por ser quizás el más aceptado y se distingue por no presentar unos signos claramente evidentes para su identificación. En relación a la etiología, la literatura también diferencia claramente las compresiones debidas a anormalidades óseas (megatransversas de C7, costilla o banda cervical, tubérculo escaleno engrosado) a traumatismos o a afectaciones más funcionales. Existe consenso en relación a 3 posibles localizaciones compresivas. Las principales son entre el escaleno anterior y el medio, bajo la clavícula en el espacio costoclavicular y en el túnel subcaracoideo. La compresión ocurre cuándo el tamaño y la forma del desfiladero torácico se ve alterada.

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