Técnicas de Energía Muscular a revisión

Hace ya largo tiempo que quería abordar este tema en alguna entrada del blog y por diversas razones creo que ahora es un buen momento para hablar de ello. Mi relación con las Técnicas de Energía Muscular (TEM) viene desde mis años de estudiante de Osteopatía dónde fui instruido en su práctica. Tuve la suerte de tener buenos profesores de los cuales destacó sin duda Jean-Francois Favre DO. El profesor Favre, con muchos años de experiencia docente en este campo es todavía hoy testigo directo y discípulo del propio Fred L. Mitchell Jr. hijo del creador de las TEM, Fred L. Mitchell Sr. El método atrajo rápidamente mi interés por el orden y coherencia en que se mostraba, ofreciendo al siempre tan ambiguo enfoque osteopático, un sendero progresivo y racional sobre el que basar el juicio clínico. Estudié estas técnicas a fondo y, durante varios años asistí como ayudante y traductor al profesor Favre en sus clases. Todo este bagaje me sirvió para iniciar mi actividad docente en Osteopatía precisamente como profesor de TEM, después de que el profesor Favre me “diera la alternativa” por allá el año 2007. Desde entonces he seguido impartiendo estos contenidos intentando siempre ser igual de fiel al profesor Favre como él lo era con las enseñanzas que recibió del propio Mitchell. Jean Francois defendía por encima de todo no modificar el modelo original de la técnica, al menos no hasta que este se dominara a la perfección, cosa que bajo su ojo, era casi imposible.

No obstante, durante todos estos años impartiendo y aplicando TEM, han germinado en mi preguntas sin respuesta e indeterminaciones en aspectos fundamentales del modelo que obligan a evaluar de arriba abajo sus principios. Y como normalmente suele pasar, casi siempre hay alguien a quien le ha sucedido algo parecido mucho antes que a ti y sobre el cuál puedes apoyarte para fundamentar tu propio criterio. En este caso (y como en tantos otros en Osteopatía) el Sr. Gary Fryer DO lleva tiempo indagando en estos aspectos. En el año 2000 publica en Journal Of Osteopathic Medicine (Actual IJOM) el artículo “Muscle energy concepts – a need for change”. En este artículo Fryer desmenuza los aspectos fundamentales de la técnica y evalúa la validez (revisando la bibliografía) de los preceptos más básicos sobre los que se construye el modelo. Una década después, es decir, el año pasado, actualizó su propio artículo con la publicación de “Muscle energy technique: An evidence-informed approach”. El argumento principal de ambos artículos recae en el poco soporte científico que tienen los modelos biomecánicos pélvicos y raquídeos sobre los que Mitchell basa su abordaje. A nivel raquídeo, Mitchell toma como referencia el modelo de movimiento acoplado de H. Fryette (1918). Este modelo, desarrollado a partir de la observación en cadáveres, reduce las posibilidades de disfunción a 3 opciones agrupadas en 2 tipos: Tipo I (Sidebending y rotación contralateral) y Tipo II (Sidebending y rotación homolateral). Según Fryette el Tipo I se da en vértebras dorsales y lumbares en posición neutra mientras que el Tipo II se da en toda la columna si ésta está en flexión o extensión. Fryer, señala en su artículo, varias investigaciones que cuestionan abiertamente los preceptos de Fryette y demuestran la complejidad del llamado movimiento acoplado, especialmente a nivel lumbar. Sin la base del movimiento acoplado, gran parte del procedimiento diagnóstico y técnico de las MET se tambalea.

El modelo biomecánico pélvico de Mitchell es para muchos la piedra angular de gran parte de su trabajo. Un sistema de ejes y planos de movimiento dónde se presenta a la articulación sacroilíaca (S/I) como una área corporal alrededor de la cuál se estructuran un buen numero de disfunciones. Hoy en día se sabe que la S/I no tiene un movimiento primario sino que más bien se acomoda pasivamente a las demandas torsionales de la deambulación. O como dice Nickolai Bogduck, funciona como una articulación de liberación de estrés mecánico para el anillo pélvico (“stress relieving joint”) . Tanto Mitchell como otros autores que le precedieron, proponen utilizar el movimiento sacroilíaco (en flexión y en sedestación) como test de posibles referencias asimétricas que nos definen las disfunciones. No obstante, el test de flexión anterior (Piedallú) ha demostrado ser muy poco fiable así cómo las asimetrías en puntos óseos de referencia (aunque existan). La variabilidad anatómica y de movimiento en las S/I es enorme y se cree que las asimetrías pélvicas son más secundarias a desequilibrios miofasciales que a disfunciones articulares propiamente.

 “Sacroiliac dysfunctions proposed by Mitchell are clinical constructs, rather than definitive clinical entities” Gary Fryer (2011)

La base fisiológica de la técnica es también revisada. Mitchell describe distintos mecanismos biomecánicos y neurológicos como la hipoalgesia, alteración de la propiocepción, cambios en el control motor y en el fluido tisular. Este enfoque menos articular y más tisular de la técnica fue ampliado por Leon Chaitow en su libro Muscle Energy Techniques. El mismo Chaitow ha realizado muy recientemente un resumen-revisión de la TEM en su blog donde da una pincelada al concepto de inhibición recíproca y a la relajación post-isométrica. Los mecanismos fisiológicos que rigen las TEM son inciertos y a menudo hechos a partir de la inferencia de otros estudios, no obstante varios de ellos parecen ser plausibles. La bibliografía demuestra que las TEM deberían ser útiles para incrementar la extensibilidad muscular y el rango de movimiento espinal en la columna cervical y lumbar. No obstante, hay que mejorar el proceso diagnóstico de las disfunciones.

Como buen investigador que es, Fryer no se limita a poner en evidencia la falta de pruebas sobre las TEM sino que alaba sus méritos clínicos y añade sugerencias tanto para nuevas investigaciones, como para mejorar el uso clínico que se hace de este abordaje. Lo que el llama: “la aplicación informada en la evidencia de las energía muscular”. A nivel espinal propone superar el modelo de Fryette y dirigir la técnica al parámetro de mayor restricción asumiendo que el movimiento acoplado (de existir) se dará automáticamente. En casos donde se identifiquen claramente dos parámetros de restricción y no se cumpla Fryette habrá que adaptar la técnica para trabajar cada parámetro. Se actualiza el concepto de disfunción somática a los conocimientos actuales y se enfatiza el concepto de barrera motriz descrito por Mitchell para abordar los cambios fisicoquímicos que se dan en el entorno de la disfunción aguda. Se propone combinar con técnicas articulatorias de rango medio y técnicas funcionales en estos casos agudos. En cambio para disfunciones crónicas se proponen las TEM aplicadas en el rango elástico final del músculo (no la barrera motriz) para actuar en la cápsula y el tejido pericapsular produciendo cambios plásticos y viscoelásticos. En estos casos, se recomienda la suma de técnicas de alta velocidad.

A nivel pélvico se recomienda altamente el uso de más de un test diagnóstico, especialmente la suma de tests de movilidad y test de provocación de dolor (los más fiables según la evidencia). Tener en cuenta que la asimetría se basa en gran parte a aspectos miofasciales que deberán ser tenidos en consideración. Abandonar un poco el concepto de hipomovilidad como causa del dolor S/I para entender que suele ser la hipermovilidad o hiperlaxitud la causa del dolor la mayor parte de veces. En este sentido el uso de las TEM en modalidad excéntrica puede mejorar el reclutamiento motor y favorecer el estado de atrofia y debilidad en músculos pélvicos y de la cadera.

Mi experiencia clínica con las TEM es favorable. Si bien es cierto que con los años las he ido utilizando menos, considero que han sido claves en la recuperación de algunos pacientes. Por sus características, forman un recurso técnico de gran valor al que no hay que darle la espalda pese a sus dificultades en demostrar una fiabilidad importante. Lo que si considero importante pero es hacer esta revisión y evolucionar el concepto de la energía muscular hacía una interpretación moderna. Hay que reconocer todo el mérito a los Mitchell que en su momento crearon una línea terapéutica totalmente nueva en el entorno osteopático y de la medicina manual. Hay que agradecer a figuras como Chaitow o Jean Francois Favre la transmisión que hacen y han hecho de estos conocimientos y, en el caso de este último, la seriedad y el rigor que ha tenido en no modificar el concepto original hasta que hubiera motivos para hacerlo. No obstante, creo que ahora los hay y que los que de alguna manera practicamos y enseñamos estas técnicas, debemos ser consecuentes con el buen trabajo que, desde el respeto absoluto, hacen investigadores en este campo. La Osteopatía arrastra desde siempre este miedo a modificar aquello que ha servido de base a nuestra disciplina. Pareciera que perdemos algo de la esencia al hacerlo. No obstante yo lo veo de forma totalmente distinta, de no hacerlo, fallaremos a la profesión y a estos precursores que con su espíritu innovador idearon abordajes manuales de gran potencial terapéutico. Cojamos el relevo y hagamos avanzar sus ideas a través del conocimiento actual y de la revisión continuada de nuestros procedimientos.

Por cierto, hace 2 meses (Mayo del 2012) El Cochrane Back Review Group (@CochraneBack) publicó un protocolo de revisión sistemática bajo el título “Muscle energy technique for non-specific low-back pain”. Como no podía ser de otra manera, el Sr. Fryer está detrás de esta revisión. Habrá que estar expectantes a los resultados.

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Acerca de Gerard Alvarez
Osteópata MSc DO. Miembro del Registro de Osteópatas de España. Clínica d'Osteopatía de Barcelona. Director del Grup de Recerca en Osteopatia de Barcelona (@GROstBCN)

20 Responses to Técnicas de Energía Muscular a revisión

  1. anna dice:

    sabent el que MET significa en la teva història personal, només em queda donar-te ànims per continuar obrint aquest nou camí d’investigació..

    avançar i modificar no és sinònim de “renegar” del passat.

    Algú deia:
    “el pasado es como una lámpara colocada en la entrada del porvenir”
    “.. sólo con el pasado se forma el porvenir”

    (gràcies per aquest blog!!)

  2. Eduard dice:

    Creo del todo acertada la visión de nuestro compañero Gerard. Cuestionarse es avanzar. Si pensáramos que todo lo que hacemos en nuestro trabajo diario ya nos sirve y no es necesaria su revisión y ampliación (con formaciones varias) seriamos unos profesionales mediocres.
    Revisar es necesario para evolucionar y cualquier ciencia que se precie necesita seguir evolucionando, eso sí, con un enorme respeto a los que han sentado las bases de nuestra profesión. Yo siempre se lo digo a mis alumnos, los que transmitimos conocimiento (con algo de experiencia personal) no tenemos mucho mérito, los que generan conocimiento desde cero, esos sí, ante esas figuras de la Osteopatia me quito el sombrero!

    M’agrada molt l’enfocament Gerard, no t’havia llegit i m’he endut una molt bona sorpresa! No tothom pot ser tant organitzat i clarivident amb les seves paraules. Felicitats! Sempre que pugui et seguiré llegint.
    Una abraçada

    • osteobcn dice:

      Gracias por tu comentario Eduard y bienvenido al blog

      Bien cierto lo que comentas sobre la diferencia entre los que transmitimos conocimientos y los que lo generan. Por eso es importante hacerlo con rigor, respeto y contextualizando en que momento se establecieron los preceptos. La crítica por la crítica no lleva a ningún lugar, pero no hacerla impedirá nuestra evolución. Estoy seguro que tus contribuciones en este blog serán una buenísima aportación a ese objetivo. Espero pues tus comentarios

      Gràcies per les teves paraules Edu

      Una abraçada

  3. Marc dice:

    Simplement Genial!! Gràcies per l’escrit i endavant amb aquest blog.
    Tinc grans records de les classes amb el professor Jean-Francois Favre, realment molt metòdic i amb molt rigor.
    Salut,
    Marc

  4. Hola Gerard,
    Has fet una entrada molt interessant i ens obra a tots una via de reflexió sobre conceptes que a vegades creiem absoluts. Biomecànics con Greenman en els seus estudis, ja fa anys que posen en dubte els patrons d’acoplament descrits per Fryett sobretot en els moviments d’extensió, però això ha de ser un motiu que ens animi en avançar en la comprensió i aplicació de les TEM

    Esperarem ansiosos tenir més estudis i resultats sobre l’eficacia d’aquestes tècniques.

    Salutacions
    Joan Parera

    • osteobcn dice:

      Gracias Joan por tu comentario

      Estaría muy bien pensar en alguna entrada donde se abordara la biomecánica raquídea desde un punto de vista actual y a partir de las últimas investigaciones. Personalmente me gustan mucho los libros y artículos de N. Bogduck, para mi es uno de los referentes actuales en biomecánica.

      Estaré atento a la publicación de la revisión de Fryer para actualizar la entrada

      Un saludo

  5. ÓscarGómez dice:

    Me encanta que se busque siempre el por qué de las cosas. El no abocarnos al mero mecanismo de realizar la técnica aprendida, en un cuerpo sano, en otro enfermo, o de otra etnia, simplemente porque un día alguien me dijo que esta técnica se realizaba así.
    A lo lejos todo son puntos, según nos acercamos unos puntos se convierten en asteriscos, otros en óvalos, otros en cuadrados…..hay quien prefiere no avanzar y ver siempre puntos.
    Siempre he sido muy crítico con según que técnicas osteopáticas, no porque no hagan una función real, sino porque no consigo explicarme a mí mismo por qué funciona, y por lo mismo por qué no funciona con otro paciente o con el mismo paciente otro dia.
    Gracias Gerard por no dejar de cuestionar a las vacas sagradas, ya que el objetivo final es el mismo que tuvieron ellos…ayudar a que la gente se autocure…que seguimos sin ser nosotros los divinos, la maravilla es el cuerpo de cada uno.
    Un Abrazo

    • osteobcn dice:

      Gracias Oscar por tu comentario

      Efectivamente entender el mecanismo que hay detrás de nuestras intervenciones es importante. No obstante, a medida que la ciencia y el conocimiento avanza, los preceptos anteriores pueden quedar desfasados o resultar falsos obligando a replantearse de nuevo el proceso. Digo esto porque no hay que menospreciar los resultados clínicos de un abordaje aunque no se sepan de forma detallada los pormenores de su mecanismo de acción. Hay que intentar averiguarlos y contrastarlos con lo que se conoce. Pero entre el “a mi me funciona” y el “no lo haré jamás porque la ciencia no ha demostrado su fiabilidad” hay un trecho enorme para experimentar y encontrar en que punto uno se siente cómodo. Como todo, va a gustos. Yo personalmente necesito entender y contrastar, dándole a mi experiencia clínica un valor justo, pero no tanto como para no cuestionarme lo que hago.

      Un saludo amigo mío

  6. osteoesport dice:

    Hola Gerard:
    Muy interesante tu artículo, como siempre suelen serlo, y sobre todo muy referenciado y apoyado por no solo tu experiencia, si no por el trabajo cientifico de “los maestros”. Yo tambien tuve a Favre como profesor de Mitchel y lo que me quedó claro es que el, te enseña el concepto y las técnicas, para que tu las practiques y las hagas tuyas y luego, cuando las domines, poderte plantear cuestionarlas. En mi promoción éramos un poco atrevidos y llegamos a una discusión algo acalorada con Favre sobre las variaciones anatómicas pelvicas individuales de cada individuo y que por lo tanto no se podia generalizar la técnica, ni definir tan claramente ejes de movimiento, etc… Después de una bronca tremenda, nos vino a decir, que nuestra obligación era conocerla (teoria y práctica) y luego “aplicarla particularmente” a cada paciente.
    Mi experiencia con esta técnica es que al final solo la utilizo en zonas donde veo y siento mucha densidad de tejido fibroso; sobre todo, en articulaciones sacroiliacas y en charnela dorsocervical. Porque tengo comprovado que cuando hay mucha densidad, no basta el impulso de una técnica directa para poner en marcha el estimulo que hará que llegue la suficiente sangre a la zona para poder reorganizar los tejidos afectados.
    Gracias por tus entradas y esperando ua nueva incorporación.
    Chao

    • osteobcn dice:

      Gracias @osteoesport por tu comentario

      Las broncas del Favre pasarán a los anales de la formación en Osteopatía. Tengo que decir que ahora que hace tiempo que no veo ninguna en directo, se echan de menos, pq más allá del motivo de la discusión, en estos momentos te dabas cuenta de lo meditado que estaba su discurso y como este calaba en las mentes de los alumnos a modo de dosis de humildad y respeto por lo aún por conocer (pero ya criticado de antemano).
      Opino como tu en relación a que las TEM son una buena elección terapeutica en áreas cronificadas, bien por si solas o como se suelen aplicar también, como técnicas preparatorias para otras de tipo más articular. La combinación suele ser más exitosa que cada uno de los abordajes por separado. Gracias de nuevo por comentar la entrada. Esta es la finalidad del Blog

      Un saludo

  7. Fran Tébar dice:

    Hola Gerard,
    Realmente comparto tu punto de vista en las TEM, tan prácticas como cuestionables? Y creo que debe ser así no sólo en las TEM sino en cada una de las técnicas y procedimientos que hacemos servir en nuestra práctica diaria, eso nos hará más grandes en el día a día y en nuestra profesión.
    Mi experiencia es muy positiva en la práctica con las TEM, aliñadas en muchos casos con otro trabajo, y desde mi aprendizaje con el Sr. X. Hugas puedo decir que la técnica se va adaptando a tu forma de trabajo (o viceversa si se quiere) para llegar a sacar el máximo partido de ellas.
    Sigamos reflexionando sobre este y otros aspectos y seguiremos evolucionando… Espero espectante los resultados del “Muscle energy technique for non-specific low-back pain”, a ver que nos dice Mr Fryer.
    Muchas gracias, me ha gustado mucho.
    Un abrazo

    • osteobcn dice:

      Gracias Fran por tu comentario

      A la que pueda acceder a la revisión terminada, editaré esta entrada con los resultados. Sereis avisados
      Un placer verte por el Blog, espero que te animes a comentar

      Un Saludo

  8. Sergi dice:

    Hola Gerard, como siempre magníficas las reflexiones que haces sobre las TEM y la necesidad de ir actualizando conceptos sin perder de vista los origenes. Desde mi punto de vista és totalmente necesario cuestionar-nos todo aquello que aplicamos dia a dia y sobretodo intentar fundamentar-lo para poder justifiacar nuestras intervenciones. En relación al maestro Favre yo llegue ha entender muchas de sus “broncas” ya que en muchas ocasiones queriamos ir mas allà sin haver integrado aun la base teòrica y tècnica de las TEM. El nos explicó Mitchell siendo fiel al método sin cuestionar nada, y nuestro camino era integrarlo, practicar-lo y posteriormente cuestionarnos. Creó como tú, que en los primeros años de estudiante, nos daba un orden diagnóstico y terapéutico muy importante para nuestro aprendizage y de aplicabilidad rápida en nuestras consultas. Personalemente són tècnicas que como a la mayoría, nos dan muy buenos resultados, en mi caso sobretodo en la zona pelvica, charnela c/d y cervicales altas, aunque en muchas ocasiones las correcciones no se mantienen demasiado en el tiempo. Aun así, creo que hay que seguir investigando y cuestionando el porque de todo lo que aplicamos en nuestro dia a dia sin perder de vista como hemos llegado hasta donde estamos y aceptando que hay que progresar y actualizar, però siempre con una base sólida.

    Muchas gràcias por hacernos refelxionar a todos,

    Un saludo!

    • osteobcn dice:

      Gracias Sergi por tu comentario

      De acuerdo en todo. Destacar lo que comentas en relación a que es un método ordenado y de aplicabilidad rápida en consulta a pesar de no tener mucha experiencia. Quizás matizaría que es de aplicabilidad rápida debido a que es un método con muy pocas contraindicaciones y por lo tanto bastante seguro. Personalmente, pienso que para hacer bien estas técnicas se debe partir de una buena praxis manual, especialmente para estar familiarizado con la noción de barrera motriz y para tener el handling suficiente como para trabajar adecuadamente con los reflejos neuromusculares. Esto no es algo que se de en alumnos noveles, no obstante, al ser un método muy pedagógico para enseñar, se suelen abordar estas técnicas en los primeros cursos de las formaciones en Osteopatía. Siempre tengo un cierto grado de contradicción interna en relación a esto ya que, como bien dices, és un buen camino a través del qual iniciarse pero a la vez exige una pericia manual que no se tiene adquirida en esos primeros años. En otros países, especialmente aquellos en que la formación es a tiempo completo, si se dan estas técnicas, suelen impartirse en los cursos más avanzados. Hace reflexionar.

      Un saludo

  9. Osteoalbert dice:

    Enhorabuena Gerard por otro excelente post.
    Los que hemos tenido la suerte y el privilegio de ser alumnos tuyos y de Jean-François Favre nos sentimos felices de poder seguir aplicando estas técnicas y participar por ello de la historia de la osteopatía.
    Estoy de acuerdo en todo lo que comentas y reflexionas al respecto. también comparto la expectación por los resultados del estudio del Sr. Fryer.
    Yo pienso que las técnicas podrían avanzar en el contexto tensegrítico del cuerpo humano. Pienso que aplicar estas técnicas desde un punto de vista miofascial para permitir reequilibrar las tensiones tensegríticas de la columna y pelvis, es una interesante propuesta que permitiría enriquecer las técnicas a partir de los nuevos conocimientos que existen sobre la fascia y la tensegridad, que en su momento el Sr. Mitchell no disponía.

    un abrazo Gerard y muchas gracias por aprender tanto de ti.

    albert

    • osteobcn dice:

      Gracias Osteoalbert por tu comentario

      Lo que propones me parece una línia interesante aunque en todo lo relacionado con la fascia y el modelo de Tendegridad me cuesta mucho ver el paso de la teoría a la práctica. Este es un campo muy de moda y del cual estoy seguro aprenderemos a prácticar nuevos enfoques terapeuticos, no obstante a mi personalmente todavía me cuesta sacarle partido clínico

      Un abrazo Albert

  10. Luisete dice:

    Hola, es cierto que desde la rueda de carro fenicio al neumático de un F1 mucho ha cambiado la misma …. salvo en su fundamento. Cierto que las TEM se han de revisar y como casi todo es susceptible de ser pulido afinado, suavizado, perfilado en definitiva ADECUADO al momento y al PACIENTE que esta delante. Es en ese momento único cuando no esas sino todas las tecnicas que hemos aprendido sufren una revision y adaptación para la aplicación en el momento.
    Volviendo a lo material y a mi interes por querer colocar la situación, en la retícula mecanicista flotante en un mar osteopatico ondulante, muestra mi humilde experiencia que dichas tecnicas fallan principalmente (por ausencia de la relajación muscular y por tanto ausencia de liberación del bloqueo articular) en los casos frecuentisimos de trastornos metabólicos que afectan a la fisiología muscular, véase calcio y amigotes, deficiencia clínicamente demostrable con una analítica. Es un máximo común divisor del efecto de las tecnicas de energía muscular, pero también lo es de la facilidad de puesta en tensión per manipulación estructural, y en la mayoría de casos en los que el paciente “no se relaja…” adecuadamente para aplicar una movilización …
    Quizá también sea el momento de replantearse el “purismo” de ciertos conceptos, preceptos e incluso exploraciones que deberán posponerse tras una valoración clinica adaptada también al paso del tiempo. Los deficits metabólicos fruto de los cambios en alimentación habitual (comida procesada, conservación de los alimentos y perdida de sus propiedades nutritivas aparte de las organolepticas), el uso de infusiones de plantas con marcado carácter diurético, las transgresiones dietéticas voluntarias o llevadas a extremos dukanianos inclusive, han transformado una “equilibrada bullabesa” sanguínea en un ” fluido desajustado” causa de múltiples reacciones en cascada que hacen imposible seguir las reglas clásicas de las técnicas.. porque la propia fisiología que las justifica sencillamente “no esta presente en ese momento”.
    Brindo porque las ruedas sigan siendo fundamentalmente… redondas.

    “Think simple” – Mr. Peter Blagrave D.O.

    • osteobcn dice:

      Gracias Luis por tu comentario

      Se agradece el tono narrativo que usas en tus explicaciones, sin duda “tu marca de la casa”. Me faltan conocimientos suficientes para comentar con fundamento la veracidad o plausibilidad de lo que mencionas aunque en cierta manera me parece bastante lógico. No obstante creo que si es oportuno recordar que el objetivo original de las TEM es la modificación del tono muscular alterado en presencia o no de disfunción somática. A nadie se le escapa que la vascularización muscular, y la calidad de la misma, determinaran en parte esa supuesta hipertonia pero diría que el flujo neurológico a la fibra intrafusal es mucho más determinante y, de hecho, el elemento diana de las TEM en su aplicación.

      Por otro lado, el tema que planteas en tu comentario, creo que es de suma relevancia en relación a la óptima vascularización a los tejidos corporales. En los tiempos que corren ya no vale sólo con tratar de que este esté preservado y libre de interferencias mecánicas sino que debemos valorar, como tu describes, los condicionantes que pueden alterar las propiedades del flujo nutritivo al tejido. En relación a esto, siempre me ha parecido interesante el enfoque terapéutico de la Psiconeuroimmunología, ciertamente un gran complemento para el terapeuta manual

      Un saludo Luis y gracias por dejarte caer por el Blog

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